Приложение 2.
Заявка
Заявляем спортсмена для участия в _________________________________________
___________________________________________________________________________
(соревнование, дата проведения, место проведения)
|
Фамилия, имя, отчество:
|
|||
|
Фамилия, имя латинским шрифтом:
|
|||
|
Дата рождения (дд.мм.гггг):
|
|||
|
Пол (м/ж):
|
Спорт. разряд, звание:
|
||
|
Регистрационный номер в системе определения гандикапов:
|
Значение
показателя
гандикапа:
|
_____, __
|
|
|
Клуб, федерация, спортивная секция, город:
|
|||
|
Тренер спортсмена (фамилия, инициалы, организация):
|
|||
|
Контактная информация (адрес, телефон, факс, электронный адрес):
|
|||
|
Субъект Российской Федерации:
|
|||
|
Отметка спортивного врача, подпись, личная печать, печать медицинской организации:
|
|||
Руководитель региональной спортивной федерации:
"__" ________ 2022 г. _______________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
области физической культуры и спорта:
"__" ________ 2022 г. _______________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП