Приложение 2.
|
ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
|
||||||
|
на участие в
|
по
|
|||||
|
(наименование соревнования)
|
(вид спорта)
|
|||||
|
(место проведения, сроки проведения)
|
||||||
|
от
|
||||||
|
(наименование организации, город, субъект РФ)
|
||||||
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Спортивное звание
|
Группа инвалидности
|
N справки МСЭ (ВТЭ)
|
Ф.И.О. личного тренера
|
Адрес постоянного места жительства
|
Подпись и печать врача
|
|
Число, месяц, год
|
||||||||
Представитель команды ______________ / _____________________ /
(подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Всего допущено человек: _____ Врач ______________ / ________________ / М.П.
(подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта ___________ / ______________ / М.П.
(подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Председатель регионального отделения Федерации
спорта слепых ______________ / ________________________ / М.П.
(подпись) (фамилия, имя, отчество)