Приложение 3.
Приложение 3
к положению о межрегиональных
и всероссийских спортивных
соревнованиях по спорту лиц
с интеллектуальными нарушениями
на 2023 год
|
ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
|
||||||
|
на участие в
|
по
|
|||||
|
(наименование соревнования)
|
(спортивная дисциплина)
|
|||||
|
(место проведения, сроки проведения)
|
||||||
|
от
|
||||||
|
(наименование организации, город, субъект Российской Федерации)
|
||||||
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Адрес постоянного места жительства
|
Спортивный разряд
|
Психологическое тестирование (дата прохождения)
|
Справка МСЭ, N (при наличии)
|
Шифр диагноза
|
Допуск врача
|
Подпись и печать врача
|
||
|
Число
|
Месяц
|
Год
|
|||||||||
|
Тренер команды
|
/
|
/
|
||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество полностью)
|
|
Всего допущено человек
|
Врач
|
/
|
/
|
МП
|
|||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
|
/
|
/
|
МП
|
||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
Руководитель регионального отделения Общероссийской общественной организации "Всероссийская федерация спорта лиц с интеллектуальными нарушениями"
|
/
|
/
|
||
|
МП
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|