Приложение 2.
Именная заявка
на участие в соревнованиях
_______________________________________________________________________
(наименование соревнований)
Субъект Российской Федерации __________________________________________
Город _________________________________________________________________
Законный представитель ________________________________________________
(ФИО)
Паспорт: серия ________________ N ___________________
выдан _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
к.п. ________________________
Проживающий по адресу
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Участник соревнования _________________________________________________
(ФИО)
Свидетельство о рождении или паспорт РФ
_______________________________________________________________________
|
Дисциплина
|
N п/п
|
Фамилия, Имя, отчество участника
|
Дата рождения
|
Квалификация
|
Спорт. организация
|
Субъект РФ (город)
|
Дата, виза врача, печать врача
|
Личная подпись законного представителя, подтверждающая умение плавать участника
|
Я _____________________________________________________________________
(ФИО законного представителя)
подтверждаю, что ______________________________________________________
(ФИО Участника)
имеет необходимую для соревнований подготовку и умеет плавать.
Я _____________________________________________________________________
(ФИО законного представителя)
даю свое согласие на участие __________________________________________
(ФИО Участника)
в Первенстве России по серфингу.
Подпись законного представителя участника соревнования
___________________ (подпись) ______________________ (ФИО)
Руководитель региональной спортивной федерации (при ее наличии)
___________________ (подпись) ______________________ (ФИО)
Представителей в составе _____ человек к соревнованиям допускаю.
Врач ___________________ (подпись) ______________________ (ФИО)
Печать медицинского учреждения
Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры
и спорта
___________________ (подпись) ______________________ (ФИО)
Печать