Приложение 3.
ЗАЯВКА НА КЛАССИФИКАЦИЮ
спортсменов, принимающих участие в ________________________________________
(наименование соревнования с указанием
спортивной дисциплины спорта лиц
с поражением ОДА)
___________________________________________________________________________
(сроки и место проведения спортивного соревнования)
|
N п/п
|
Субъект РФ
|
Ф.И.О. спортсмена
|
Дата рождения
|
Диагноз (код диагноза по МКБ)
|
Спортивные класс
(на получение какого класса претендует спортсмен)
|
Дата и время прибытия на место проведения соревнований
|
Руководитель (представитель) команды ____________/___________________/ М.П.
(подпись) (Фамилия, имя,
отчество)
На классификации спортсмены должны представить паспорт гражданина Российской Федерации и медицинские документы, подтверждающие диагноз спортсмена (справка, выписка из амбулаторной карты, выписной эпикриз из стационара, результаты исследований и пр.