Приложение 2.
ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
На участие ___________________________________ по _________________________
(наименование соревнования) (дисциплина)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, город, субъект РФ)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения (число, месяц, год)
|
Спортивное звание
|
Группа инвалидности
|
Пенсионное удостоверение
|
N Справки ВТЭК
|
Соревновательный класс
|
Адрес постоянного места жительства и контактный телефон
|
Подпись, печать врача
|
Тренер команды ____________________ /__________________________/
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
Всего допущено человек: ___________ Врач __________/_____________/ М.П.
(подпись)
(Фамилия, имя, отчество)
Руководитель органа ________________ /____________________/ М.П.
исполнительной власти (подпись) (Фамилия, имя, отчество)
субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта