Приложение 2.
Заявка на участие в соревнованиях ___________________________________________________________________________ (название соревнований, согласно Положению/Регламенту о соревнованиях) _______________________________ 20__ г. г. _________________ сроки проведения, согласно ЕКП город проведения от _____________________________________________________________ (субъект РФ) Руководитель команды: Контактный телефон:
N
|
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
|
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)
|
Спортивная квалификация (разряд/звание)
|
Стилевая квалификация (кю, дан)
|
Спортивная дисциплина (весовая категория и/или ката и/или ката-группа)
|
Тренер(ы) (ФИО полностью)
|
Виза врача
|
Всего допущено к участию в соревнованиях ______________________ спортсменов (прописью) Печать и подпись медицинской организации _________ __________________________ М.П. (подпись) (фамилия и инициалы врача, (организации) дата допуска) Подпись и печать руководителя аккредитованной региональной спортивной организации по киокусинкай _________ __________________________ М.П. (подпись) (должность, фамилия и инициалы) Подпись и печать Руководителя органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС _________ __________________________ М.П. (подпись) (должность, фамилия и инициалы)