АКТ
общего (осеннего) осмотра здания
(о готовности объекта к зиме)
"__" ________ 200_ г.
На осмотр _____________________________________________________________
(наименование обследуемого здания, сооружения)
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения)
Общие сведения по строению:
1. Год постройки ________________
2. Материал стен __________________________________________________________
3. Число этажей ___________________
4. Наличие подвала ___ м2, цокольного этажа ____ м2, мансарды ____ м2.
Результаты проверки готовности здания к зиме.
Комиссия в составе:
председателя ______________________________________________________________
(должность, звание, фамилия, инициалы)
членов: 1. ________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия, инициалы)
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
произвела проверку готовности к эксплуатации в зимних условиях
вышеуказанного строения и установила:
1. Техническое состояние основных конструктивных элементов и
инженерного оборудования:
1.1. Крыша ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Чердачное помещение и его вентиляция _____________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Водосточные трубы и покрытия выступающих частей здания ___________
___________________________________________________________________________
1.4. Фасад здания _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Входные двери и оконные переплеты ________________________________
___________________________________________________________________________
1.6. Подвальные помещения _____________________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. Отмостки вокруг здания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
1.8. Система центрального отопления ___________________________________
___________________________________________________________________________
1.9. Котельное помещение и оборудование, от которых подается тепло ____
___________________________________________________________________________
1.10. Тепловые элеваторные узлы и бойлерные ___________________________
___________________________________________________________________________
1.11. Отопительные печи: в том числе дымоходы, газоходы (даты
составления актов о допуске к эксплуатации печей) _________________________
___________________________________________________________________________
1.12. Электрохозяйство ________________________________________________
2. Обеспеченность:
2.1. Котельных топливом _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать запас в днях на систему в целом)
2.2. Уборочным инвентарем, спецодеждой и песком для посыпки территорий
___________________________________________________________________________
Выводы и предложения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________
Дата _____________________