ПРОТОКОЛ N ______
о нарушении правил пожарной безопасности
"__" ________ 20__ г. Город _______________
Я, _______________________________________________________________________,
(должность, фамилия)
составил настоящий протокол в том, что гр. ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(подробно указывается, где, когда и какие конкретно нарушены
___________________________________________________________________________
правила пожарной безопасности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Факт нарушения правил пожарной безопасности подтверждают свидетели:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
2. ________________________________________________________________________
_________________________
_________________________
(подписи свидетелей)
С протоколом ознакомлен ___________________________________________________
(подпись лица, нарушившего правила
пожарной безопасности)
Объяснение этого лица _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лице, на которое составлен протокол
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год и место рождения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Место жительства _______________________________________________________
4. Место работы (учебы) ___________________________________________________
5. Занимаемая должность ___________________________________________________
6. Заработная плата в месяц _______________________________________________
7. Семейное положение, количество иждивенцев ______________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
Подпись лица, составившего
протокол ______________________________