Приложение 2. ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
Вид несчастного случая ┌───┐
(необходимую информацию отметить знаком │ х │)
└───┘
┌───┐
│ │ - со смертельным исходом (см.)
└───┘
┌───┐
│ │ - с иными последствиями (тр. - потеря трудоспособности
└───┘ на срок более 1 раб. смены)
┌───┐
│ │ - групповые несчастные случаи (гр.)
└───┘
┌───┐
│ │ - связан с аварией (указать дату аварии)
└───┘
Дата и время происшествия ________________________________________
Дата смерти ______________________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
Местонахождение предприятия (субъект Федерации, город, поселок,
координата на трассе трубопровода) _______________________________
__________________________________________________________________
Место происшествия (производство, участок, цех, координата на
трассе трубопровода) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о пострадавших (при необходимости передаются отдельным
списком) <*>
--------------------------------
<*> При групповых несчастных случаях необходимо указать возможные последствия для каждого пострадавшего.
┌─────────────┬─────────┬───┬────────┬───┬───────┬───┬───────┬───┐ │Фамилия, и.о.│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼─────────┴───┼────────┴───┼───────┴───┼───────┴───┤ │Год рождения │ │ │ │ │ ├─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │Профессия │ │ │ │ │ └─────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
(Для каждого пострадавшего указывается вид н/с - в верхнем правом углу) Обстоятельства травмирования _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Возможные последствия <*> ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________ __________________________________________________________________ Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________ Дата и время (московское) приема: ________________________________ Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более 24 час.) __________________________________________ __________________________________________________________________
--------------------------------
<*> В разделе "возможные последствия" необходимо отразить возможность увеличения тяжести последствий для отдельных пострадавших (после получения заключения медицинского учреждения).