Приложение 1. ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ
┌───┐ Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком │ х │) └───┘ ┌───┐ ┌───┐ │ │ - взрыв │ │ - выброс, обвал, └───┘ └───┘ завал угля, руды, ┌───┐ породы; прорыв │ │ - выброс опасных веществ воды, потопление └───┘ технических ┌───┐ устройств │ │ - разрушение зданий, ┌───┐ └───┘ сооружений, технических │ │ - пожар устройств └───┘ ┌───┐ │ │ - другие виды аварий └───┘ Связь аварии с несчастным случаем ________________________________ __________________________________________________________________ Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС) __________________________________________________________________ Дата и время происшествия ________________________________________ Территориальный орган ____________________________________________ Вид надзора ______________________________________________________ Отдел ____________________________________________________________ Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____ __________________________________________________________________ Предприятие ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Местонахождение предприятия (субъект Федерации, город, поселок и т.п.) __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место происшествия (производство, участок, цех, координата по трассе трубопровода ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Обстоятельства аварии <*> и ее последствия, в т.ч. травмирования (предположительные причины не указывать) _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации ___ __________________________________________________________________ Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________ __________________________________________________________________ Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________ __________________________________________________________________ Дата и время (московское) приема _________________________________ Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более 24 час.) __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
--------------------------------
<*> В сведения об обстоятельствах аварии на магистральных трубопроводах включается информация по дополнению к Приложению 1.
Дополнение к Приложению 1
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ПО АВАРИИ НА ОБЪЕКТЕ МАГИСТРАЛЬНОГО ТРУБОПРОВОДА
ОПАСНОЙ ЖИДКОСТИ ИЛИ ГАЗА
1. Техническая характеристика трубопровода: 1.1. Диаметр (мм) ____________________________________________ 1.2. Толщина стенки (мм) _____________________________________ 1.3. Марка стали _____________________________________________ 1.4. Год ввода в эксплуатацию ________________________________ 1.5. Максимально разрешенное рабочее давление (МПа) __________ 1.6. Давление на момент аварии (МПа) _________________________ 2. Характер аварии ___________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Перерыв в эксплуатации трубопровода (дата, время) _________ 4. Необходимый вид ремонта и предполагаемые сроки ____________ 5. Вид транспортируемого материала: 5.1. Наименование ____________________________________________ 5.2. Химическое название (формула) ___________________________ __________________________________________________________________ 6. Объем выброса опасных веществ (куб. м) ____________________ 7. Продолжительность выброса до его ликвидации (ч) ___________ 8. Если выброс не устранен, то указать: 8.1. Ожидаемый объем выброса до его устранения (куб. м) ______ 8.2. Время до устранения выброса (ч) _________________________ 9. Характеристика места выброса (указать для жидкости твердые покрытия, гравий, песок, пастбище и т.д.) ________________________ 10. Обстоятельства и метод обнаружения выброса _____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Ближайший водоем (для выброса жидкости) __________________ 12. Расстояние до водоема (км) _______________________________ 13. Последствия (в т.ч. возможные): 13.1. Попадание в водоток ____________________________________ 13.2. Впитывание в грунт _____________________________________ 13.3. Попадание в водоносный горизонт ________________________ 14. Удалось ли полностью убрать загрязнение __________________ 15. Принятые или принимаемые меры по ликвидации загрязнения: 15.1. Метод очистки __________________________________________ 15.2. Дата окончания очистки _________________________________ 15.3. Привлекаемый подрядчик (указать) _______________________ 15.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости _________ 16. Погодные условия _________________________________________