Кредитор _________________________________________________________
(уполномоченное подразделение Банка России)
Поручитель _______________________________________________________
(почтовый адрес, телефон, факс, e-mail, счет N __,
БИК N __ и др. реквизиты Поручителя)
Должник __________________________________________________________
(почтовый адрес, телефон, факс, e-mail, регистрационный
номер Должника, корреспондентский счет N __, БИК N __
и др. реквизиты Должника)
Подписи: ___________________________________ (Ф.И.О.):
Банк России Поручитель Должник
------------------------------------------------------------------
М.П. М.П. М.П.
Главный бухгалтер Главный бухгалтер Главный бухгалтер