Приложение 4.
Приложение 4
к Положению Банка России
"О стандартах эмиссии ценных
бумаг, порядке государственной
регистрации выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг,
государственной регистрации отчетов
об итогах выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг
и регистрации проспектов ценных бумаг"
от 11 августа 2014 года N 428-П
Исх. ______________________
от "__" ___________ 20__ г.
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)
ЦЕННЫХ БУМАГ, ПОДЛЕЖАЩИХ РАЗМЕЩЕНИЮ ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ
В ФОРМЕ ПРИСОЕДИНЕНИЯ
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг)
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска (дополнительного
выпуска)
___________________________________________________________________________
(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные признаки
ценных бумаг, для облигаций - срок погашения)
в количестве _____________________________ штук, номинальной стоимостью <1>
(указывается количество
ценных бумаг соответствующего
выпуска)
___________________________________________________________________ каждая,
(указывается номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)
размещаемых путем ________________________________________________________,
(указывается соответствующий способ размещения
ценных бумаг)
на основании <2> __________________________________________________________
(указывается соответствующее решение (решения)
о размещении ценных бумаг)
принятого <3> __________________________________ "__" _____________ 20__ г.
(указывается орган управления
эмитента, принявший решение
о размещении ценных бумаг)
протокол от "__" _____________ 20__ г. N ________.
Место нахождения заявителя и контактные телефоны: _________________________
(указываются место
нахождения эмитента
___________________________________________________________________________
и контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют документам, представленным для государственной регистрации
выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование должности руководителя эмитента __________ ______________ │
│ подпись И.О. Фамилия │
│"__" _________ 20__ г. М.П. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Указывается в случае, если наличие номинальной стоимости у соответствующих ценных бумаг предусмотрено законодательством Российской Федерации.
<2> Указываются решение о реорганизации в форме присоединения, которым в том числе утвержден договор о присоединении, и при необходимости - решение об увеличении уставного капитала акционерного общества, к которому осуществляется присоединение, путем размещения дополнительных акций.
<3> В отношении решения о реорганизации в форме присоединения указываются наименования реорганизуемых в форме присоединения юридических лиц, органы управления таких юридических лиц, принявшие решение о реорганизации в форме присоединения, даты принятия соответствующих решений, реквизиты протоколов, которыми такие решения оформлены.