Приложение 11. Пример заполнения формы N 5

Приложение N 11
к Инструкции о порядке формирования
и расходования денежных средств
избирательных фондов политических
партий, региональных отделений
политических партий, кандидатов
при проведении выборов депутатов
Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации

Пример заполнения формы N 5

Сведения
о расходовании денежных средств, находящихся на специальном избирательном счете политической партии/регионального отделения политической партии/кандидата при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации <*>
По состоянию на 17 июля 2021 года
СОКОЛОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
(наименование политической партии/регионального отделения политической партии/фамилия, имя, отчество кандидата)
Владимирская область - Владимирский одномандатный избирательный округ N 79
(наименование субъекта Российской Федерации - наименование одномандатного избирательного округа)
N 00000000000000000000
(номер специального избирательного счета,
Дополнительный офис N 6823/0115 Владимирского отделения N 6823 ПАО Сбербанк, г. Владимир, ул. Мира, 18А
наименование и адрес кредитной организации)
Израсходовано средств за период
с 8 по 16 июля 2021 года
всего:
Четыре миллиона семьсот восемьдесят тысяч восемьсот рублей 00 копеек,
(сумма прописью)
в том числе:

Дата снятия средств со счета
Кому перечислены средства
Сумма, руб.
Виды расходов
Документ, подтверждающий расход
Основание для снятия денежных средств <**>
1
2
3
4
5
6
10.07.2021 г.
ИНН 0000000000, ОАО "ПЕРЕКРЕСТОК", р/с 00000000000000000000 АБ "ТОКБАНК" г. Москвы
22 000,00
Приобретение канцтоваров для организации сбора подписей
Платежное поручение N ___ от ____
Счет
N ____ от ____
12.07.2021 г.
Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович
33 500,00
Оплата за изготовление подписных листов
Расходный ордер N ___
Чек N ____ от ____
12.07.2021 г.
ИНН 0000000000, ОАО "СВЯЗЬОФИС", р/с 00000000000000000000 АБ "БАНКОЛД" г. Москвы
75 000,00
Оплата услуг связи
Платежное поручение N ____ от __
Договор N ___ от ____, счет N _____ от _____
12.07.2021 г.
ИНН 0000000000, Автопредприятие N 1, р/с 00000000000000000000 КБ "Инвест" г. Москвы
127 000,00
Оплата транспортных услуг
Платежное поручение N ___ от ____
Договор N ____ от ____, счет N _____ от _____
13.07.2021 г.
ИНН 0000000000, ОАО "Салют", р/с 00000000000000000000 АКБ "Альфа" г. Москвы
980 000,00
Оплата аренды помещения для проведения публичного мероприятия
Платежное поручение N ___ от ___
Договор N ____ от ____, счет N _____ от _____
13.07.2021 г.
Васильев Иван Иванович, р/с 00000000000000000000 Хволынское ОСБ N 8189 СБ РФ г. Омска
225 800,00
Оплата услуг консультационного характера
Расходный ордер
N ____
Договор N ____ от ___
14.07.2021 г.
Кузьмин Алексей Павлович
150 000,00
Оплата труда сборщиков подписей
Расходный ордер
N ______
Договор N ___ от ____
14.07.2021 г.
Пашков Виталий Сергеевич
250 000,00
Оплата труда сборщиков подписей
Расходный ордер
N ____
Договор N ____ от ____
14.07.2021 г.
Рязанов Анатолий Ильич
50 000,00
Оплата труда сборщиков подписей
Расходный ордер
N ____
Договор N ____ от ____
14.07.2021 г.
Сидоров Иван Семенович, 16.11.2004 г.р., г. Москва, ул. Арбат, д. 25, кв. 35, паспорт: 00 00 000000
15 000,00
Возврат пожертвования, осуществленного гражданином, не достигшим 18 лет
Квитанция N ___ от ____ почтовому переводу
14.07.2021 г.
ИНН 0000000000, ЗАО "Волна", 01.12.1996 г., р/с 00000000000000000000 КБ "ЛОРИБАНК" г. Москвы
200 000,00
Возврат части пожертвования юридического лица, превышающей установленный размер пожертвования
Платежное поручение N ____ от __
15.07.2021 г.
ИНН 0000000000, Алтайское региональное отделение политической партии "Глобус", ПАО Сбербанк, г. Москва
500 000,00
Возврат части суммы собственных средств политической партии, выдвинувшей кандидата
Платежное поручение N ___ от ___
15.07.2021 г.
ИНН 0000000000 "Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства (ЦИК России)", ОПЕРУ-1 Банка России, г. Москва 701
100 000,00
Перечисление пожертвования, поступившего от анонимного жертвователя, в доход федерального бюджета
Платежное поручение N ___ от ____
15.07.2021 г.
ИНН 0000000000, ЗАО "Квинт", р/с 00000000000000000000 АБ "Мост" г. Москвы
322 500,00
Оплата аренды оборудования (ксерокс, компьютер, принтер и др.)
Платежное поручение N ___ от ___
Договор N ____ от ____, счет N _____ от _____
15.07.2021 г.
Галкин Виктор Степанович, 31.10.1960 г.р., Томская область, г. Томск, ул. Некрасова, д. 37, кв. 117, паспорт: 00 00 000000
10 000,00
Возврат пожертвования, поступившего в установленном порядке, гражданину
Квитанция N ___ от ____ к почтовому переводу
15.07.2021 г.
Петров Петр Петрович, 05.10.1952 г.р., Орловская область, г. Орел, ул. Советов, д. 15, кв. 27, паспорт: 00 00 000000
20 000,00
Возврат части пожертвования гражданина, превышающей установленный размер пожертвования
Платежное поручение N ______ от ______
15.07.2021 г.
ИНН 00000000000, Администрация г. Орла, р/с 00000000000000000000 КБ "ВЕСТ" г. Орла
200 000,00
Возврат пожертвования, осуществленного органом государственной власти
Платежное поручение N ___ от ____
15.07.2021 г.
ИНН 0000000000, "GREEN", р/с 00000000000000000000 КБ "НОРД" г. Москвы
500 000,00
Возврат пожертвования, осуществленного международной организацией (международным общественным движением)
Платежное поручение N ___ от ___
16.07.2021 г.
ИНН 00000000000, ЗАО "СЕРВИС", 20.12.2020 г., р/с 00000000000000000000 КБ "РОСТБАНК" г. Рязани
1 000 000,00
Возврат пожертвования, осуществленного юридическим лицом, зарегистрированным менее чем за год до даты внесения пожертвования
Платежное поручение N ___ от ___

Исходящий остаток:
Двадцать девять миллионов восемьсот восемьдесят девять тысяч двести рублей 00 копеек
(сумма прописью)

Руководитель
кредитной организации _________
МП
(подпись, дата, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Сведения о поступлении и расходовании денежных средств представляются за один и тот же период времени на бумажном носителе или в машиночитаемом виде.

<**> Заполняется на основании представленных политической партией, региональным отделением политической партии, кандидатом документов либо указывается: "документы не представлены".