Приложение 11.

Приложение N 11 (форма)
к Порядку изготовления
и использования специальных знаков
(марок) для избирательных бюллетеней
для голосования на дополнительных
выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
седьмого созыва по одномандатным
избирательным округам

              Акт приема-передачи специальных знаков (марок)
               для избирательных бюллетеней для голосования
          на дополнительных выборах депутата Государственной Думы
        Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
            по одномандатному избирательному округу участковым
         избирательным комиссиям, сформированным на избирательных
              участках, образованных за пределами территории
                           Российской Федерации

                                              "__" ______________ 20__ года

Уполномоченный представитель ______________________________________________
                                   (наименование федерального органа
                                       исполнительной власти)
передал  участковой  избирательной  комиссии  избирательного участка N ____
(_____________________)  специальные   знаки   (марки)   для  избирательных
 (наименование страны)
бюллетеней   для   голосования    на    дополнительных   выборах   депутата
Государственной Думы Федерального Собрания  Российской  Федерации  седьмого
созыва для избирательных бюллетеней по одномандатному избирательному округу
___________________________________________________________________________
        (наименование и номер одномандатного избирательного округа)
в количестве ________________________________________________________ штук:
                      (количество цифрами и прописью)

Общее количество листов, шт.
Полные листы с марками
Неполный лист с марками
Всего передано марок, шт.
номера листов
количество марок на листах, шт.
номер листа
количество марок на листе, шт.

     Уполномоченный представитель
МП       федерального органа
        исполнительной власти        _______________  _____________________
                                        (подпись)      (фамилия, инициалы)

      Председатель (заместитель
МП     председателя, секретарь)
   участковой избирательной комиссии
    избирательного участка N _____   _______________  _____________________
                                        (подпись)      (фамилия, инициалы)

         Члены комиссии              _______________  _____________________
                                        (подпись)      (фамилия, инициалы)
                                     _______________  _____________________
                                        (подпись)      (фамилия, инициалы)