Приложение 4 [к: ПОРЯДОК ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ ИЗБИРАТЕЛЯ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РФ ВОСЬМОГО СОЗЫВА] - последняя редакция

Приложение N 4
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя в список
избирателей по месту нахождения
на выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации
восьмого созыва

Место подачи:
	код субъекта РФ			N ТИК (МФЦ)				N УИК

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании включения избирателя в список избирателей по месту нахождения

В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва "__" _____________ 20__ года на избирательном участке по месту жительства.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Номер телефона

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей по месту нахождения аннулируются.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------
      ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ
                 В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
                          (передается избирателю)

Место подачи:

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

МП (штампа)

(фамилия, имя, отчество избирателя)

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)	(подпись)	(дата)