Приложение 3.
Приложение N 3
к Порядку дистанционного
электронного голосования при проведении
общероссийского голосования по вопросу
одобрения изменений в Конституцию
Российской Федерации
|
В участковую избирательную комиссию участка для голосования N
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
В соответствии с пунктом 7.2 Порядка дистанционного электронного голосования при проведении общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации прошу включить меня в список участников голосования по месту жительства на участке для голосования ┌─┬─┬─┬─┐ N │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┘
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(муниципальный район)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(населенный пункт)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(улица (микрорайон)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
+
|
7
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
(дом)
|
(корпус (строение, владение)
|
(квартира (комната)
|
(номер телефона)
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации
|
серия
|
номер
|
|
Подтверждаю, что не проголосовал посредством дистанционного электронного голосования и не получал бюллетень для голосования на ином участке для голосования.
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения бюллетеня.
|
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
(подпись)
|
|||||||||