Приложение 16. (форма)
Приложение N 16
к Инструкции по составлению,
уточнению и использованию списков
участников общероссийского голосования
по вопросу одобрения изменений
в Конституцию Российской Федерации
|
В участковую комиссию участка для голосования N
|
||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в список участников голосования на общероссийском
голосовании по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской
Федерации 1 июля 2020 года по месту жительства на участке для
┌─┬─┬─┬─┐
голосования N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(код)
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(муниципальный район)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(населенный пункт)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(улица (микрорайон)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
+
|
7
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
(дом)
|
(корпус (строение, владение)
|
(квартира (комната)
|
(номер телефона)
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации
(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
|
серия
|
номер
|
||||||||||
|
Подтверждаю, что ранее не получал(а) бюллетень для голосования на общероссийском голосовании по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации 1 июля 2020 года.
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения участниками голосования бюллетеня для голосования.
|
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
(подпись)
|
|||||||||