Приложение 5. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации референдуме субъекта Российской Федерации
Приложение N 5
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы
государственной власти субъекта
Российской Федерации референдуме
субъекта Российской Федерации
|
Лист N ________. Всего листов ________.
|
|
(наименование выборов, референдума субъекта Российской Федерации)
|
||
|
"__" ______________ ____ года
|
||
|
РЕЕСТР
избирателей, участников референдума, подавших неучтенные заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на избирательном участке, участке референдума N _________
|
||
|
(наименование территориальной комиссии, номер КСА ТИК)
|
|
N п/п
|
Сведения об избирателе, участнике референдума
|
Сведения об УИК по месту жительства
(согласно регистрации по месту жительства)
|
Примечание
|
|||
|
фамилия, имя, отчество
|
дата рождения
|
адрес места жительства
|
номер УИК
|
номер телефона УИК
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Председатель
территориальной комиссии
|
|||||
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
||||
|
МП
|
|||||
|
Секретарь
территориальной комиссии
|
|||||
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
Примечание. Сведения об избирателях, участниках референдума располагаются в алфавитном порядке.