Приложение 6.

Приложение N 6
к Порядку приема окружной избирательной
комиссией подписных листов с подписями
избирателей, собранными в поддержку
выдвижения (самовыдвижения) кандидата
в депутаты Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации седьмого созыва, и иных
связанных с ними документов, проведения
их случайной выборки и проверки

                                 Протокол
            случайной выборки подписных листов, представленных
          кандидатом в депутаты Государственной Думы Федерального
               Собрания Российской Федерации седьмого созыва
    ___________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
              по одномандатному избирательному округу N _____
     _________________________________________________________________
                   (наименование избирательного округа)

             ________________________________________________
                        (дата и время составления)

N п/п
Номер папки
Количество подписей избирателей
Итого

Член Рабочей группы/
уполномоченный член комиссии           _____________    ___________________
                                         (подпись)      (инициалы, фамилия)

Кандидат                               _____________    ___________________
                                         (подпись)      (инициалы, фамилия)

Протокол получен кандидатом            _____________    ___________________
                                         (подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ года

Примечание. Для последней отобранной папки указывается количество подписей, подлежащих проверке.