Приложение 4. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
Приложение N 4
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы
государственной власти субъекта
Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации
┌─────────────────────┐
│ │
│Место для наклеивания│
│ специального знака │
│ (марки) │
│ │
│ МП │
│ │
└─────────────────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников
референдума на выборах, референдуме _________________ по вопросу (вопросам)
________________________________________ "__" __________ ____ года по месту
нахождения на избирательном участке, участке референдума N ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения
(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина
Российской Федерации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование субъекта Российской Федерации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(муниципальный район)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(населенный пункт)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(улица (микрорайон)
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(дом) (корпус (квартира
(строение, (комната)
владение) ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Паспорт гражданина Российской Федерации серия│ │ │ │ │ номер│ │ │ │ │ │ │
(в период замены паспорта - временное └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
удостоверение личности)
┌─┬─┬─┬─┐
N избирательного участка, участка референдума │ │ │ │ │
по месту жительства └─┴─┴─┴─┘
Подтверждаю, что не имею возможности принять участие в голосовании по
месту жительства, а также не имел(а) возможности подать и не подавал(а) за
45 - 5 дней до дня голосования заявление о включении в список избирателей,
участников референдума по месту нахождения.
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях получение в
комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного одного раза в ходе
одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в
размере тридцати тысяч рублей.
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ _______________________
(число) (месяц) (год) (подпись)
_______________________________ _________________
(фамилия, инициалы члена УИК) (подпись)
Заявление изымается у избирателя, участника референдума по предъявлении его
в день голосования.
Заявление без наклеенного специального защитного знака (марки),
части марки и печати УИК недействительно.