Приложение 5.

Приложение N 5
к Инструкции по составлению,
уточнению и использованию
списков избирателей на выборах
Президента Российской Федерации

                                                        Экземпляр N ___ <1>

                                    АКТ
        о передаче первого экземпляра списка избирателей на выборах
                      Президента Российской Федерации
                        ___________________________
                         (дата проведения выборов)

                                                  _________________________
                                                   (дата составления акта)

    ______________________________________________________________ передала
        (наименование территориальной избирательной комиссии)
участковой избирательной комиссии избирательного участка N _________ первый
экземпляр списка избирателей на _____________ листах.
Число избирателей, включенных в список избирателей, - ___________.

Председатель территориальной
избирательной комиссии        _____________     ___________________________
                                (подпись)            (фамилия, инициалы)
МП

Председатель участковой
избирательной комиссии        _____________     ___________________________
                                (подпись)            (фамилия, инициалы)
МП

--------------------------------

<1> Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится в территориальной избирательной комиссии, другой - в участковой избирательной комиссии.