Приложение 19. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Приложение N 19
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области использования
атомной энергии, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 8 октября 2014 г. N 453
Бланк организации В _____________________________
лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное
территориальное управление
Ростехнадзора)
Заявление от "__" __________ ____ г. N ___________
о возобновлении действия лицензии
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Телефон _______, адрес электронной почты (если имеется) ___________________
Прошу возобновить действие лицензии N _______ со сроком действия с _____ по
__________________, выданную на осуществление следующего вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Объект, на котором или в отношении которого планируется возобновление
действия лицензии: ________________________________________________________
Основания для возобновления действия лицензии: ____________________________
информация приводится в соответствии с пунктом 40 Положения о
лицензировании деятельности в области использования атомной энергии,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 29.03.2013 N 280
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Наименование и адрес налогового органа, в котором лицензиат состоит
на учете __________________________________________________________________
Приложение: 1. Опись документов на ____ л.
2. Комплект документов в соответствии с описью.
_________________________ _____________ ______________________
наименование должности подпись расшифровка подписи
М.П.
Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации лицензиата", а также тексты подстрочников не печатаются.