Приложение 15. ФОРМА ИЗМЕНЕНИЯ УСЛОВИЙ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Приложение N 15
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области использования
атомной энергии, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 8 октября 2014 г. N 453

ФОРМА ИЗМЕНЕНИЯ УСЛОВИЙ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Титульная часть

                            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
          ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                      _____________________________________
                                                   (должность)
                                      _____________________________________
                                      (место для подписи и ее расшифровка)
                                      _____________________________________
                                               (число, месяц, год)

               ИЗМЕНЕНИЕ N _________________________________
                            (номер изменения, присваиваемый
                             ответственным подразделением)

условий действия лицензии N ______________________ от _____________________
                            (регистрационный номер     (число, месяц, год)
                                  лицензии)
на _______________________________________________________________________,
    (вид деятельности и объект ее применения согласно выданной лицензии)
выданной __________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица согласно
                          его учредительным документам)
(____________________________________________)
 (сокращенное наименование юридического лица).

Дата введения изменения: _________________________
                           (число, месяц, год)

Основание: заявление ______________________________________________________
                          (сокращенное наименование юридического лица)
(________________________________________________________________________),
  (исходящий номер письма, с которым представлено заявление и документы)
решение  Федеральной службы по экологическому, технологическому и  атомному
надзору от ___________________________
               (число, месяц, год)

Содержание Изменения

    1.  После  заголовка  "Условия  действия лицензии..." на свободном поле
сделать запись: "Действует с Изменением N ".

                                                Продолжение приложения N 15

    2. В данном пункте и последующих пунктах излагается текст изменения.

Настоящее Изменение является неотъемлемой частью условий действия  лицензии
от ____________________ __________________________________________________,
    (дата, месяц, год)           (регистрационный номер лицензии)
хранится и предъявляется вместе с ним.

Начальник ______________________________ ___________ ______________________
           (наименование ответственного   (подпись)   (расшифровка подписи)
                  подразделения)

Примечание: в конкретном изменении условий действия лицензии слова "Титульная часть" и "Содержание изменения", а также тексты подстрочников не печатаются.