Акт N ________ приема профилемера
Договор N __________________________________________________________
Заказчик __________________________________________________________
Трубопровод __________________________________________________________
Участок __________________________________________________________
Диаметр __________________________________________________________
Тип снаряда __________________________________________________________
Дата __________________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся представители Заказчика и Исполнителя
внутритрубного диагностирования, составили настоящий акт о том, что на
вышеуказанном участке трубопровода был произведен пропуск внутритрубного
профилемера. Прием профилемера производился в присутствии обеих сторон и
показал следующее:
дата и время приема профилемера _________________________;
наличие посторонних звуков при входе в приемную камеру ____________
___________________________________________________________________;
дата и время выемки снаряда ________________________;
транспортно-запасовочное устройство соединено контактным проводом с
приемной камерой при закрытом затворе;
количество грунта, поступившего вместе с профилемером, литров: ____;
состояние профилемера:
механические повреждения корпуса _________________________
состояние манжет _________________________________________
состояние измерительной системы ___________________________
состояние одометрической системы _________________________
целостность соединительных кабелей ________________________
скорость движения профилемера составила _______ км/ч (_____ м/с), что
соответствует/не соответствует
------------------------------ требованиям ________________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________;
обозначение настоящего документа
дополнительная информация _________________________________
От Подрядчика
______________________________________________
подпись, расшифровка подписи, дата
От Заказчика
_______________________________________________
подпись, расшифровка подписи, дата
От Исполнителя
профилеметрии ______________________________________________
подпись, расшифровка подписи, дата
От Органа
строительного контроля
_______________________________________________
подпись, расшифровка подписи, дата