Приложение 17.
Приложение N 17
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373
Кому представляется ______________ Представляют: __________________________________ Опорные базы - в Федеральный наименование, адрес получателя центр по гриппу и ОРВИ/Центр Учреждение (отправитель) экологии и эпидемиологии __________________________________ гриппа (по принадлежности) город, e-mail, факс, телефон Адрес учреждения _________________ Электронная почта, факс __________________________________ Еженедельно республика, край, область, город Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа или ОРВИ с летальным исходом
┌─────────┬────┬─────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────┐ │Ф.И.О. │Воз-│ Даты │Эпидемиологические│ Тяжесть течения заболеваний │ │больного,│раст│ │ данные │ │ │от кото- │ ├──────┬──────┼─────────┬────────┼────────┬─────────┬────────┬────────┤ │рого был │ │начала│смерти│вспышка │споради-│выражен-│уровень │наличие │характер│ │выделен │ │забо- │ │в коллек-│ческий │ность │поражения│осложне-│неотлож-│ │вирус │ │лева- │ │тиве <*> │случай │лихорад-│дыхатель-│ний │ных сос-│ │гриппа │ │ния │ │ │ │ки (max │ных путей│(пневмо-│тояний │ │ │ │ │ │ │ │t град. │ │ния, │(ИТЭП, │ │ │ │ │ │ │ │C) │ │отиты, │ИТШ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │синуситы│ОДН, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и др.) │ОССН, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ОСЛТ, С,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ГС) │ ├─────────┼────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴────┴──────┴──────┴─────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘
Примечание: <*> - длительность ИТЭП - инфекционно-токсическая вспышки ______ суток энцефалопатия интенсивность ______ ИТШ - инфекционно-токсический (% охвата) шок сроки развития. ОДН - острая дыхательная недостаточность Дополнительно указать: ОСЛТ - острый стенозирующий место госпитализации ларинготрахеит ______________________ ОССН - острая сердечно- N истории болезни ____ сосудистая недостаточность ______________________ С - судороги Эпикриз, дата ________ ГС - геморрагический синдром Протокол вскрытия: N, дата "__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы