Приложение 10.
Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373
Кому представляется
__________________________________ Электронная почта, факс
наименование, адрес получателя,
e-mail, факс Ежедневная, недельная (нужное
Учреждение (отправитель) подчеркнуть)
__________________________________
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения
__________________________________
республика, край, область, город
Срочное донесение
о заболеваемости гриппом
и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)
за _________ 200_ г. (еженедельная или ежедневная форма -
указать)
город ________________
┌───────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐ │Наименова- │Зарегистрировано случаев │Зарегистрировано случаев│ Госпитализировано │ │ние болезни│ заболевания │ смерти │ │ │ ├─────┬───────────────────┼─────┬──────────────────┼─────┬──────────────────┤ │ │всего│в том числе у детей│всего│в том числе среди │всего│в том числе среди │ │ │ │ │ │ детей │ │ детей │ │ │ ├─────┬─────┬───────┤ ├─────┬─────┬──────┤ ├─────┬─────┬──────┤ │ │ │0 - 2│3 - 6│ 7 - 14│ │0 - 2│3 - 6│7 - 14│ │0 - 2│3 - 6│7 - 14│ │ │ │ лет │ лет │ лет │ │ лет │ лет │ лет │ │ лет │ лет │ лет │ ├───────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┤ │N столбцов │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ ├───────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┤ │ Грипп │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┤ │ ОРВИ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┤ │ Суммарно │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ грипп и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ОРВИ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴──────┘
"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы
Оборотная сторона формы
"Срочное донесение о заболеваемости гриппом
и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)"
Представляют:
1. В городах по месту расположения опорных баз Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям и Центра экологии и эпидемиологии гриппа в эпидемический период ежедневно:
- учреждения системы здравоохранения (поликлиники) - в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по телефону, факсу до 10 часов за прошедший день;
- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" - в территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на базе которого создана опорная база Федерального центра или Центра экологии, по телефону, факсу до 11 часов за прошедший день;
- опорные базы - в Федеральный центр и Центр экологии (по принадлежности) по электронной почте, факсу, телефону до 12 часов за прошедший день.
2. В городах по месту расположения опорных баз Федерального центра и Центра экологии в межэпидемический период - в течение года:
- учреждения системы здравоохранения (поликлиники) - в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по телефону до 10 часов в понедельник за прошедшую неделю;
- ФГУЗ "Центр эпидемиологии и гигиены" - в территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на базе которого создана опорная база Федерального центра или Центра экологии, по телефону, факсу до 11 часов в понедельник за прошедшую неделю;
- опорные базы - в Федеральный центр и Центр экологии (по принадлежности) по электронной почте, факсу, телефону до 12 часов в понедельник за прошедшую неделю.