"МУ 2.6.1.3584-19. 2.6.1. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Изменения в МУ 2.6.1.2944-11 "Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований". Методические указания" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30.10.2019)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Утверждаю
Руководитель Федеральной службы
по надзору в сфере защиты
прав потребителей
и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
А.Ю.ПОПОВА
30 октября 2019 г.

ИЗМЕНЕНИЯ В МУ 2.6.1.2944-11 "КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНЫХ ДОЗ
ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ"

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУ 2.6.1.3584-19

1. Разработаны: ФБУН НИИРГ им. П.В. Рамзаева (В.Ю. Голиков, А.В. Водоватов, С.С. Сарычева, Л.А. Чипига).

2. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю. Поповой 30 октября 2019 г.

1.1. Главу 3 дополнить пунктом 3.5 в следующей редакции:

"3.5. Значения коэффициентов перехода и , приведенные в МУ, могут использоваться только при условии соответствия параметров проведения исследования, для которого рассчитывается эффективная доза, указанным в МУ. При отсутствии соответствующего набора параметров проведения исследования в таблицах МУ расчет эффективной дозы должен проводить медицинский физик или квалифицированный специалист в области радиационной защиты пациентов, прошедший обучение по определению эффективных доз при проведении рентгенологических исследований.".

1.2. Пункт 4.2 изложить в следующей редакции:

"4.2. Для расчета эффективной дозы необходима следующая дополнительная информация, характеризующая:

поле рентгеновского излучения во время проведения рентгенологической процедуры:

- значение анодного напряжения на рентгеновской трубке, кВ;

- толщину и материал общего фильтра рентгеновского излучателя (в настоящих МУ принято значение общего фильтра рентгеновского излучателя, эквивалентное 3 - 5 мм А1);

- значение количества электричества, мА · с;

геометрические параметры проведения рентгенологической процедуры:

- область исследования (например, легкие, череп);

- проекцию (передне-задняя (облучение от груди к спине), задне-передняя, боковая);

- размеры поля излучения (ширина и высота поля излучения на приемнике изображения), см x см;

- фокусное расстояние (расстояние от фокуса рентгеновской трубки до приемника изображения (РИП), см;

возраст пациента:

- от новорожденного до полугода;

- от полугода до 2 лет;

- от 2 до 7 лет;

- от 7 до 12 лет;

- от 12 до 17 лет;

- от 17 лет и старше.".

1.3. Абзацы два - четыре пункта 4.3.3 изложить в следующей редакции:

"Пример 1.

Взрослому пациенту провели рентгеноскопию кишечника (при расположении рентгеновской трубки над столом и общем фильтре 3 мм А1). Измеренное значение произведения дозы на площадь = 1500 сГр · см2.

В таблице 1.6 приложения 1 значение дозового коэффициента (соответствующее выбранному режиму исследования пациента) = 2,0 мкЗв/(сГр · см2). Подставляем значения и , в формулу (4.1) и рассчитываем значение эффективной дозы:

E = 2,0 мкЗв/(сГр · см2) · 1500 сГр · см2 = 3000 мкЗв = 3,0 мЗв.".

1.4. Пункт 4.5 изложить в следующей редакции:

"4.5. Средние значения коэффициентов перехода и для рентгенологических процедур общего назначения приведены в приложении 1. В таблицах 1.1 - 1.6 приведены значения коэффициентов перехода к эффективной дозе для следующих возрастных групп пациентов:

- от новорожденного до полугода (таблица 1.1);

- от полугода до двух лет (таблица 1.2);

- от двух лет до семи лет (таблица 1.3);

- от семи лет до двенадцати лет (таблица 1.4);

- от двенадцати лет до семнадцати лет (таблица 1.5);

- семнадцать лет и старше (таблица 1.6).

В таблице 1.7 приведены значения коэффициентов перехода и для рентгенологических процедур при исследовании конечностей вне зависимости от возраста пациента.".

1.5. Абзацы второй - четвертый пункта 5.4 изложить в следующей редакции:

"Пример 1.

Сделан снимок резцов верхней челюсти при напряжении на трубке 60 кВ и значении количества электричества мАс = 1,6. В соответствии с протоколом испытаний эксплуатационных параметров рентгеновского аппарата радиационный выход для напряжения = 60 кВ составил = 0,036 мГр · м2/(мА · с). В таблице 2.1 приложения 2 значение дозового коэффициента, соответствующее выбранному режиму = 3 мкЗв/(мГр · м2).

Значение эффективной дозы у пациента будет равно:

E = 0,036 (мГр · м2)/(мА · с) · 1,6 мАс · 3 (мкЗв/(мГр · м2) = 0,17 мкЗв.".

1.6. Пункт 6.3 изложить в следующей редакции:

"6.3. Метод оценки эффективной дозы при проведении КТ-исследования основан на измерениях поглощенной дозы в физических фантомах, имитирующих тело пациента. Измерения проводятся в гомогенных цилиндрических фантомах, изготовленных из полиметилметакрилата, в соответствии со специальной методикой. Тело пациента разбивается на две анатомические части (голова + шея и туловище), которые моделируются цилиндрами с диаметрами 16 см и 32 см, соответственно. Допускается моделирование туловища педиатрического пациента цилиндром диаметром 16 см. Измерения производятся в четырех точках на глубине 1 см и в центре фантома. По результатам измерений определяется взвешенное значение в сканируемом слое, являющееся оценкой средней поглощенной дозы в этом слое за один оборот рентгеновской трубки:

где - результат измерения в центре фантома (мГр);

- среднее значение результатов измерений в четырех точках на глубине 1 см в фантоме (мГр).

Значение зависит от физико-технических характеристик аппаратуры (напряжения на трубке, фильтрации, толщины скана и др.) и пропорционально значению количества электричества (мАс) за один скан.".

1.7. Пункт 6.7 изложить в следующей редакции:

"6.7. Эффективная доза является производным расчетным параметром от значения . Для расчета эффективной дозы используется формула:

где: - произведение дозы на длину за i-тое сканирование, мГр · см;

- дозовый коэффициент для i-той анатомической области (таблица 6.1), мЗв/(мГр · см).

Таблица 6.1

Значения дозовых коэффициентов , мЗв/(мГр · см),
в зависимости от области исследования и возраста пациента

Если сканированию во время КТ-исследования подвергалась только одна из частей тела (таблица 6.1), то расчет эффективной дозы упрощается:

где: - дозовый коэффициент для соответствующей анатомической области мЗв/(мГр · см).".

1.8. Абзацы пятый - восьмой пункта 6.7 изложить в следующей редакции:

"Пример 1.

Проведены КТ-исследования грудной клетки у взрослого пациента и у ребенка 10 лет. Значение DLP составили: для взрослого пациента 750 мГр · см (320 мм фантом), для ребенка 10 лет - 500 мГр · см (160 мм фантом).

Определим значение эффективной дозы по формуле 6.8:

E (взрослый) = 750 мГр · см · 0,012 мЗв/(мГр · см) =
= 9,0 мЗв;

E (ребенок 10 лет) = 500 мГр · см · 0,011 мЗв/(мГр · см) =
= 5,5 мЗв.

Пример 2.

В ходе КТ-исследования было выполнено сканирование шеи и грудной клетки у взрослого пациента. При сканировании шеи значение составило 470 мГр · см (160 мм фантом), а при сканировании грудной клетки - 400 мГр · см (320 мм фантом). Определим значение эффективной дозы по формуле 6.7:

E = 470 мГр · см · 0,006 мЗв/(мГр · см) +
+ 400 мГр · см · 0,012 мЗв/(мГр · см) = 7,6 мЗв.".

1.9. Пункты 7.5 - 7.7 изложить в следующей редакции:

"7.5. Значения коэффициента перехода для оценки эффективной дозы у детей различного возраста при проведении интервенционных исследований сосудов сердца приведены в таблице 3.2.

7.6. Оценку значения МПДК пациента за время проведения интервенционного исследования можно выполнить с помощью выражения:

где: - измеренная величина ПДП, Гр · см2; - коэффициент перехода от измеренного значения ПДП к максимальной поглощенной дозе в коже пациента, мГр/(Гр · см2).

Значения мало зависят от напряжения на аноде рентгеновской трубки (спектра излучения) и поэтому приведены в таблицах 3.7 - 3.9 приложения 3 вне зависимости от этого параметра. Для исследований сосудов сердца значения существенно различаются для диагностических и терапевтических интервенционных исследований.

Оценка значения МПДК пациента с помощью выражения (7.1) является сугубо предварительной. При возникновении лучевых реакций кожи необходимо выполнить ретроспективную оценку МПКД пациента с моделированием реальных условий его облучения.

7.7. При превышении в ходе проведения интервенционных исследований контрольных значений ПДП, приведенных в таблице 7.1, возникает значительная вероятность возникновения кожной эритемы у пациента. При превышении контрольных значений ПДП следует наблюдать за состоянием кожи пациента в месте возможного переоблучения в течение 14 дней и при необходимости применять терапевтические меры.

Таблица 7.1

Контрольные значения ПДП для предотвращения
детерминированных эффектов в коже

".

1.10. Главу 7 дополнить пунктом 7.8 в следующей редакции:

"В практике проведения интервенционных исследований следует использовать следующие основные пути снижения уровней облучения пациентов:

- минимальное время проведения рентгеноскопии, особенно с высокой мощностью дозы, и минимальное количество снимков за исследование;

- как можно меньший ток и как можно более высокое напряжение на аноде рентгеновской трубки;

- расположение рентгеновской трубки как можно дальше от пациента, а приемника изображения как можно ближе к пациенту;

- коллимация пучка излучения должна строго соответствовать размерам исследуемой области;

- уменьшение в режиме рентгенографии частоты съемки (количество кадров в секунду) до необходимого и достаточного уровня;

- по возможности, периодически менять угол наклона рентгеновской трубки в ходе исследования;

- в основном, работать в режиме низкой мощности дозы излучения, а режимы средней и высокой мощности дозы излучения использовать только для крупных пациентов;

- использовать при проведении кардиологических исследований клиновидные фильтры в светлых периферийных областях;

- следует удалять рассеивающую решетку при исследовании детей или взрослых пациентов малого веса;

- виртуальная коллимация (без включения источника ионизирующего излучения);

- ограничение использования цифрового увеличения (малых полей);

- использование функции "задержка последнего кадра" для записи информации.".

1.11. Таблицы 1.1 - 1.6 приложения 1 изложить в следующей редакции:

"Таблица 1.1

Значения коэффициентов и для рентгенологических
процедур общего назначения, пациенты от новорожденного
до полугода

Примечания:

1) г - рентгенография, с - рентгеноскопия;

2) ПЗ - передне-задняя проекция, ЗП - задне-передняя проекция, Б - боковая проекция (в этом случае приведено среднее значение эффективной дозы из двух значений, рассчитанных для облучения слева и справа);

3) a - ширина поля, b - высота поля. 4) значения коэффициентов перехода и приведены для общего фильтра рентгеновского излучения эквивалентного 3 - 5 мм А1.".

Таблица 1.2

Значения коэффициентов и для рентгенологических
процедур общего назначения, пациенты от полугода до 2 лет

Таблица 1.3

Значения коэффициентов и для рентгенологических
процедур общего назначения, пациенты от 2 до 7 лет

Таблица 1.4

Значения коэффициентов и для рентгенологических
процедур общего назначения, пациенты от 7 до 12 лет

Таблица 1.5

Значения коэффициентов и для рентгенологических
процедур общего назначения, пациенты от 12 до 17 лет

Таблица 1.6

Значения коэффициентов и для рентгенологических
процедур общего назначения, возраст
пациента 17 лет и старше

--------------------------------

Примечания:

<*> Для трубки, расположенной над столом.

<**> Для трубки, расположенной под столом.".

1.12. Таблицы 2.1 и 2.3 приложения 2 изложить в следующей редакции:

"Таблица 2.1

Значения коэффициентов и для контактной съемки зубов

Таблица 2.3

Значения коэффициентов и для исследований
на дентальных компьютерных томографах

".

1.13. Приложение 3 изложить в следующей редакции:

"Приложение 3

ЗНАЧЕНИЯ
КОЭФФИЦИЕНТОВ ПЕРЕХОДА ОТ ПДП К ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЕ
И МАКСИМАЛЬНОЙ ПОГЛОЩЕННОЙ ДОЗЕ В КОЖЕ У ПАЦИЕНТОВ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Таблица 3.1

Значения дозовых коэффициентов перехода от измеренного
значения ПДП к эффективной дозе у взрослого пациента
для исследований сосудов сердца

Таблица 3.2

Значения дозовых коэффициентов перехода от измеренного
значения ПДП к эффективной дозе у детей различного возраста
при исследовании сосудов сердца

Таблица 3.3

Значения дозовых коэффициентов перехода от измеренного
значения ПДП к эффективной дозе у взрослого пациента
для исследований сосудов головного мозга

Таблица 3.4

Значения дозовых коэффициентов перехода от измеренного
значения ПДП к эффективной дозе у взрослого пациента
для интервенционных исследований брюшной полости

Таблица 3.5

Значения дозовых коэффициентов перехода от измеренного
значения ПДП к эффективной дозе у взрослого пациента
для интервенционных исследований малого таза

Таблица 3.6

Значения дозовых коэффициентов перехода от измеренного
значения ПДП к эффективной дозе у взрослого пациента
для исследований сосудов нижних конечностей

Таблица 3.7

Значения дозовых коэффициентов перехода от измеренного
значения ПДП к максимальной поглощенной дозе в коже
пациента для исследований сосудов сердца

Таблица 3.8

Значения дозовых коэффициентов перехода от измеренного
значения ПДП к максимальной поглощенной дозе в коже
пациента для исследований сосудов головного мозга
и каротидных зон

Таблица 3.9

Значения дозовых коэффициентов перехода от измеренного
значения ПДП к максимальной поглощенной дозе в коже пациента
для исследований органов брюшной полости и малого таза

".