|
полное наименование аккредитационного органа <1>
|
Заявление
о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации
образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации
образовательной деятельности и/или приложения(ий) N _______________________
к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности
от "__" ________ 20__ г. регистрационный N _____, серия ____ N бланка
______, выданное
___________________________________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
место нахождения организации/место жительства индивидуального
предпринимателя,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре юридических лиц/основной государственный
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный
номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в
системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
предпринимателя),
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
В связи с:
утратой свидетельства о государственной аккредитации образовательной
деятельности и/или приложения (приложений) к нему;
порчей свидетельства о государственной аккредитации образовательной
деятельности и/или приложения (приложений) к нему.
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального
предпринимателя (при наличии) _____________________________________________
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при
наличии) __________________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации (индивидуального предпринимателя (при наличии) _____
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
нахождения филиала
Номер контактного телефона (факса) филиала организации ____________________
Адрес электронной почты филиала организации _______________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" филиала организации ____________________________________________
Информацию о ходе процедуры выдачи дубликата свидетельства о
государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения
(приложений) к нему:
прошу направить в адрес организации в электронной форме
прошу не направлять.
Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
|
наименование должности руководителя организации
|
подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя
|
М.П.
--------------------------------
<1> Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие
переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3
статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об
образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).