Утверждена
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628

Форма

полное наименование аккредитационного органа <1>
 

                                 Заявление
                 о проведении государственной аккредитации
                       образовательной деятельности

    Прошу    провести    государственную    аккредитацию    образовательной
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
  или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия,
    имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные
   документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
       место нахождения организации/место жительства индивидуального
                             предпринимателя,
___________________________________________________________________________
      основной государственный регистрационный номер записи в Едином
     государственном реестре юридических лиц/основной государственный
       регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
                     индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
  идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный
номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в
    системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
                             предпринимателя),
___________________________________________________________________________
       код причины постановки на учет организации в налоговом органе
по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п
Уровень образования Основная образовательная программа
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
Формы обучения
очная форма обучения
очно-заочная форма обучения
заочная форма обучения
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
 

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п
Основная образовательная программа
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно
Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну
Формы обучения
очная форма обучения
очно-заочная форма обучения
заочная форма обучения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.
Наименование уровня профессионального образования
1.1.
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
1.2.
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
2.
Наименование уровня профессионального образования
2.1.
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
2.2.
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
 

Сведения  о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну,  соответствующей  степени  секретности:
___________________________________________________________________________
     реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
  составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности
Номер    контактного    телефона   (факса)   организации   (индивидуального
предпринимателя (при наличии) _____________________________________________
Адрес  электронной  почты организации (индивидуального предпринимателя (при
наличии) __________________________________________________________________
Адрес   официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной  сети
"Интернет"  организации  (индивидуального  предпринимателя   (при  наличии)
___________________________________________________________________________

Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя
 

                            Сведения о филиале

___________________________________________________________________________
   полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
                   место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
  код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
                            нахождения филиала
по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п
Уровень образования Основная образовательная программа
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
Формы обучения
очная форма обучения
очно-заочная форма обучения
заочная форма обучения
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
 

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п
Основная образовательная программа
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно
Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну
Формы обучения
очная форма обучения
очно-заочная форма обучения
заочная форма обучения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.
Наименование уровня профессионального образования
1.1.
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
1.2.
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
2.
Наименование уровня профессионального образования
2.1.
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
2.2.
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
 

Номер контактного телефона (факса) филиала организации ____________________
Адрес электронной почты филиала организации _______________________________
Адрес   официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной  сети
"Интернет" филиала организации ____________________________________________

Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации, подтверждаю:
подпись руководителя организации
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
 

Информацию  о  ходе  процедуры государственной аккредитации образовательной
деятельности:
 прошу направить в  адрес организации (индивидуального предпринимателя) в
   электронной форме.
 прошу не направлять.

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

наименование должности руководителя организации
подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя
 

    М.П.

    --------------------------------
    <1>  Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере образования и науки или
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие
переданные  Российской  Федерацией  полномочия в сфере образования (часть 3
статьи   92   Федерального  закона  от  29  декабря  2012  г.  N 273-ФЗ "Об
образовании  в  Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).