Приложение 14. Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия Направляется по одному
______________________________ экземпляру: пострадавшему,
(подпись, расшифровка подписи) начальнику цеха, начальнику
"__" _________________ 19__ г. отдела (бюро, инженеру,
(дата) специалисту, исполняющему его
обязанности) охраны труда,
Печать предприятия техническому инспектору труда
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
(составляется в четырех экземплярах)
Коды
1. Министерство, ведомство ________________________________ ____
2. Наименование предприятия _______________________________ ____
2.1. Адрес предприятия
Республика, край, область ____________________________ ____
Город, улица, N дома _________________________________ ____
2.2. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Предприятие, направившее работника _____________________ ____
___________________________________________________________
(наименование, адрес, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________
___________________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) ____________________ ____
6. Возраст (указать число полных лет) _____________________ ____
7. Профессия, должность ___________________________________ ____
разряд, класс __________________________________________
8. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай _________________________________________________ ____
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата
проведения) ____________________________________________
9.1. Инструктаж вводный ___________________________________
9.2. Обучение по профессии ________________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж _____________________
9.4. Проверка знаний ______________________________________
10. Дата и время несчастного случая _______________________
___________________________________________________________ ____
(число, месяц, год)
___________________________________________________________ ____
(количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая: ____________________ ____
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
11.1. Вид происшествия ____________________________________ ____
___________________________________________________________
11.2. Причины _____________________________________________ ____
11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы
___________________________________________________________ ____
(наименование, тип, марка, год выпуска)
___________________________________________________________
(предприятие-изготовитель)
11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения
___________________________________________________________ ____
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
┌───┬─────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ N │ Наименование │ Срок │ Исполнитель │ Отметка о │ │п/п│ мероприятий │ исполнения │ │ выполнении │ ├───┼─────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───┼─────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───┼─────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ └───┴─────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘
13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и
правил по охране труда
___________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений
___________________________________________________________
нормативных документов, нарушенных ими)
13.1. Предприятие, работниками которого являются данные лица
___________________________________________________________ ____
___________________________________________________________ ____
14. Очевидцы несчастного случая ___________________________
___________________________________________________________
Акт составлен _________________________________________
(число, месяц, год)
Начальник цеха (главный специалист предприятия)
___________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий
его обязанности) охраны труда _________________________
___________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Старший общественный инспектор по охране труда
___________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
15. Последствия несчастного случая:
15.1. Продолжительность выполнения более легкой работы при
переводе ____________________________________________
Сумма доплат до прежнего заработка при переводе
___________________________________________________________ ____
(руб.)
15.2. Диагноз по листку нетрудоспособности или справке
лечебного учреждения ________________________________ ____
Освобожден от работы с "__" _________________ 19__ г.
по "__" ________________ 19__ г.
Продолжительность временной нетрудоспособности
___________________________________________________________ ____
(в рабочих днях)
Выплачено по листку нетрудоспособности руб.
___________________________________________________________ ____
15.3. Исход несчастного случая ____________________________
___________________________________________________________
(пострадавший переведен на легкую работу, выздоровел,
___________________________________________________________
установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
15.4. Стоимость испорченного оборудования и инструмента
___________________________________________________________ ____
(руб.)
15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений
___________________________________________________________ ____
(руб.)
15.6. Суммарный ущерб (руб.) ______________________________
(сумма строк 15.1, 15.2,
15.4, 15.5)
___________________________________________________________
Начальник цеха
(главный специалист предприятия) ______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"__" _________________ 19__ г.
(дата)
Бухгалтер цеха
(предприятия) _________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"__" _________________ 19__ г.
(дата)