1. Регистрационный номер _________________________
2. Дата регистрации _________________________
3. Наименование судна _________________________
4. Бортовой номер _________________________
5. Собственник _________________________
6. Судовладелец, фрахтователь _________________________
7. Год постройки _________________________
8. Страна постройки, город _________________________
9. Международные позывные судна _________________________
10. Назначение судна _________________________
11. Тип судна _________________________
12. Длина наибольшая, м _________________________
13. Ширина, м _________________________
14. Высота борта, м _________________________
15. Осадка по летнюю гр. марку, м _________________________
16. Вместимость валовая, рег. т. _________________________
17. Вместимость чистая, рег. т. _________________________
18. Водоизмещение по летн. гр. м., т _________________________
19. Дедвейт, т _________________________
20. Скорость спецификационная, узл. _________________________
21. Тип главной силовой установки _________________________
22. Мощность ГСУ, кВт _________________________
23. Автономность проектная, сут. _________________________
24. Количество коечных мест _________________________
25. Район плавания _________________________
26. Ледовый класс _________________________
27. Деление на отсеки _________________________
28. Степень автоматизации _________________________
29. Объем трюмов, куб. м. _________________________
Инспектор портнадзора (подпись)
Капитан порта (подпись, печать)
Дополнительные сведения о судне
30. Спасательные средства _________________________
31. Грузовое оборудование _________________________
32. Объем рефрижераторных трюмов _________________________
33. Температура в реф. трюмах _________________________
34. Вид промысловой деятельности _________________________
35. Прежнее название судна _________________________
36. Прежний судовладелец _________________________
37. Прежний собственник судна _________________________
38. Сведения о страховании судна _________________________
39. Сведения об ипотеке _________________________