Приложение 1. Форма

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче юридическому
лицу лицензии на приобретение
гражданского, служебного оружия
и патронов, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 27.02.2019 N 63

Форма

                                 __________________________________________
                                       (должность, инициалы и фамилия
                                 __________________________________________
                                  начальника уполномоченного подразделения
                                        Росгвардии или подразделения
                                 __________________________________________
                                     лицензионно-разрешительной работы)
                                 от _______________________________________
                                           (фамилия, имя и отчество
                                           (последнее - при наличии)
                                 __________________________________________
                                      руководителя юридического лица,
                                 __________________________________________
                                      наименование и место нахождения
                                 __________________________________________
                                             юридического лица)
                                 __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                             о выдаче лицензии

    Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение _________________________
                                                       (гражданского,
___________________________________________________________________________
 служебного оружия и (или) патронов к гражданскому или служебному оружию)
    Наименование юридического лица: _______________________________________
                                      (полное и (в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
          сокращенное наименование, организационно-правовая форма
                        юридического лица, основной
___________________________________________________________________________
               государственный регистрационный номер (ОГРН);
                          идентификационный номер
___________________________________________________________________________
                          налогоплательщика (ИНН)
    Место нахождения юридического лица: ___________________________________
___________________________________________________________________________
    Контактный телефон (при наличии): _____________________________________
    Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________
    Реквизиты платежного документа (при наличии): _________________________
___________________________________________________________________________
    Наименование  и реквизиты документов, подтверждающих право заявителя на
осуществление  образовательной  деятельности по программам подготовки лиц в
целях  изучения  правил  безопасного  обращения  с  оружием  и приобретения
навыков  безопасного  обращения  с  оружием или производства оружия и (или)
патронов __________________________________________________________________
                  (серия, номер, дата выдачи, наименование и место
___________________________________________________________________________
        нахождения органа, его выдавшего) (указываются юридическими
                           лицами-поставщиками,
___________________________________________________________________________
        организациями, осуществляющими образовательную деятельность
                           и юридическими лицами
___________________________________________________________________________
           занимающимися исследованием, разработкой, испытанием,
                      изготовлением и художественной
___________________________________________________________________________
           отделкой оружия и патронов к нему, а также испытанием
                         изделий на пулестойкость)
    Виды   и   типы    оружия    и    (или)    патронов,    предполагаемого
к приобретению: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Лицо, ответственное за сохранность и учет оружия: _____________________
___________________________________________________________________________
       (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                     лица, серия и номер паспорта, кем
___________________________________________________________________________
           и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства,
              служебный телефон, реквизиты распорядительного
___________________________________________________________________________
                  документа, подтверждающего полномочия)
___________________________________________________________________________
    Условия,    обеспечивающие    сохранность,     безопасность    хранения
оружия   и   исключающие   доступ   к   нему   посторонних   лиц,   имеются
по адресу: ________________________________________________________________
                    (адрес места хранения оружия и патронов (места
___________________________________________________________________________
                предполагаемого хранения оружия и патронов)
    Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.
    На обработку персональных данных согласен _____________________________
                                                (подпись, дата, инициалы,
                                                  фамилия руководителя
                                                   юридического лица)
    К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
 (перечень документов в соответствии с подпунктами 9.1 пункта 9 настоящего
___________________________________________________________________________
                       Административного регламента)
___________________________________________________________________________
    Требования,  предусмотренные  статьями  22, 24 и  и 25 Федерального закона
"Об  оружии"  и  главами  X - XIII Правил оборота гражданского и служебного
оружия  и  патронов к нему на территории Российской Федерации, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 1998 г. N 814,
предъявляемые  к  сохранности  оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их
исполнять.
____________________________________________________ ______________________
 (инициалы, фамилия руководителя юридического лица)        (подпись)

"__" __________ 20__ г.