Приложение 4. Форма
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476
(должность, фамилия и инициалы начальника
|
||
лицензирующего органа)
|
||
от
|
||
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
|
||
лицензиата, число, месяц, год рождения, место
|
||
рождения, адрес регистрации по месту жительства)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
|
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление частной детективной деятельности.
|
||
Кому:
|
||
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата,
|
||
адрес регистрации по месту жительства,
|
||
адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)
|
||
ОГРНИП
|
||
ИНН
|
Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации: ___________________________________________________________________________ Предполагаемая территория осуществления частной детективной деятельности: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за продление срока действия лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер: ___________________________________________________________________________ (указывается по собственной инициативе) Сведения о потребности в технических средствах и намерении их использовать: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в продлении лицензии. ___________________________________________________________________________ (дата, подпись, инициалы, фамилия) Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии сПриложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476
(должность, фамилия и инициалы начальника лицензирующего органа) от (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕо продлении срока действия лицензии
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление частной детективной деятельности. Кому: (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата, адрес регистрации по месту жительства, адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии) ОГРНИП ИНН Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации: ___________________________________________________________________________ Предполагаемая территория осуществления частной детективной деятельности: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за продление срока действия лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер: ___________________________________________________________________________ (указывается по собственной инициативе) Сведения о потребности в технических средствах и намерении их использовать: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в продлении лицензии. ___________________________________________________________________________ (дата, подпись, инициалы, фамилия) Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на). ___________________________________________________________________________ (дата, подпись, инициалы, фамилия) Информацию по вопросам продления срока действия лицензии в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты: _____________________ ___________________________________________________________________________ (адрес электронной почты (при наличии) Способ получения результата государственной услуги: ___________________ ___________________________________________________________________________ (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением) В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий: ___________________________________________________________________________ (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и ___________________________________________________________________________ способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением) К заявлению прилагаются: ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Приложение: на ___ листах.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) "__" _______ 20__ г.