Приложение 3 [к: АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ АЛКОГОЛЬНОГО РЫНКА ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЕДЕНИЮ ЕДИНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ УЧЕТА ОБЪЕМА ПРОИЗВОДСТВА И ОБОРОТА ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ] - последняя редакция

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по ведению единой
государственной автоматизированной
информационной системы учета
объема производства и оборота
этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции,
утвержденному приказом
Росалкогольрегулирования
от 1 августа 2013 г. N 193

                                       В __________________________________
                                           (наименование территориального
                                          органа Росалкогольрегулирования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о выдаче программных средств ЕГАИС

                    программные средства ЕГАИС/новую версию программных
    Прошу выдать ----------------------------------------------------------
средств ЕГАИС
-------------------
 (указать нужное)
заявитель _________________________________________________________________
             (полное наименование организации или Ф.И.О. индивидуального
               предпринимателя, адрес места осуществления деятельности)

┌───────────────────────┐
│ИНН                    │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│КПП                    │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Заявитель  имеет  лицензию(ии) на осуществление следующего(их) вида(ов)
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (номер, дата выдачи, срок действия до, вид деятельности в соответствии со
ст. 18 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном
     регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной
                       и спиртосодержащей продукции")

    Контактная информация:
___________________________________________________________________________
       (должность, Ф.И.О., N телефона, факса, адрес электронной почты
                             контактного лица)

          Заявитель                _____________________ __________________
(руководитель организации или             (подпись)           (Ф.И.О.)
индивидуальный предприниматель)

                                    (печать заявителя)         дата

Приложение 3.