Приложение 6.
_________________________________________________
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации,
дипломатического представительства или
консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер _________________________________
(заполняется должностным лицом)
┌───────────┐
│ Место │
│ для │
│фотографии │
│ <1> │
М.П. <2> │ │
└───────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации
моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное
зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Наличие гражданства иностранного государства __________________
__________________________________________________________________
(какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его
__________________________________________________________________
номер, дата и место выдачи; при отсутствии иностранного
гражданства - подтверждение возможности его приобретения)
5. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении ______________________________________
__________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии) _____________________________________
__________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении <4> ______________________________
__________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
10. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
11. Гражданство __________________________________________________
12. Семейное положение ___________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка
13. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
14. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
15. Гражданство __________________________________________________
16. Место жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
(страна, адрес)
17. Адрес места жительства заявителя, телефон ____________________
__________________________________________________________________
18. Документ, удостоверяющий личность заявителя <11> _____________
__________________________________________________________________
19. Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о
выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании
подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит
отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в
заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных данных подтверждаю.
_________________________ __________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
____________________________
(подпись другого родителя
(усыновителя), дата) <5>
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│
│ (дата) │
│_____________________________ Федерального закона "О гражданстве│
│ (статья, часть, пункт) │
│Российской Федерации". │
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│
│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│
│подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) <6>. │
│________________________________________________________________│
│ (специальное звание <7>, должность, фамилия, инициалы │
│________________________________________________________________│
│ должностного лица полномочного органа, принявшего документы) │
│ │
│ _____________________________│
│ (подпись должностного лица) │
│ │
│ М.П. <8> │
│ │
│Руководитель (начальник), │
│заместитель руководителя │
│(начальника) <9> _______________________________________________│
│ (наименование территориального органа │
│ Министерства внутренних дел │
│ Российской Федерации) │
│______________________ ________________ ______________________│
│ (специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ │
│ М.П. <10> │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Сведения указываются в случае усыновления ребенка.
<5> Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<7> Специальное звание указывается только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
<8> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<9> Далее заполняется только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
<10> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
<11> В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей.