Приложение 4.
___________________________________
(наименование территориального
органа Министерства внутренних
дел Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
┌───────────┐
│ Место │
│ для │
│фотографии │
│ <1> │
М.П. <2> │ │
└───────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации
в общем порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) <4>
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, место жительства, гражданство, если имеет гражданство Российской Федерации, то указать, сохраняет ли его)
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени,
__________________________________________________________________
отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ____________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
5. Национальность ________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание _______________________________________________
(указывается по желанию)
7. Образование и квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки ___________________________________________
(наименование образовательной организации,
__________________________________________________________________
где и когда окончена, номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание _________________________________
(номер диплома, дата
__________________________________________________________________
и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших
дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных
организациях, военную службу) <5>
|
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)
|
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
|
|
|
приема
|
увольнения
|
||
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,
установленное законодательством Российской Федерации (в
соответствии с представленным документом) ________________________
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности _____________________________
(военнообязанный,
__________________________________________________________________
невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать,
где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу __________________________
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и
подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное
гражданство (иные гражданства) или возможность его (их)
приобретения
__________________________________________________________________
(если да, указать, какое, когда и на каком основании
__________________________________________________________________
приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при
__________________________________________________________________
отсутствии иного гражданства - подтверждение возможности
его приобретения)
14. Адрес места жительства, телефон ______________________________
__________________________________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской
Федерации ________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о
выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании
подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит
отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в
заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных данных подтверждаю.
_______________________ ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│
│ (дата) │
│______________________ Федерального закона "О гражданстве│
│(статья, часть, пункт) │
│Российской Федерации". │
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│
│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│
│подлинность подписи заявителя подтверждаю <6>. │
│________________________________________________________________│
│ (специальное звание, должность, фамилия, инициалы │
│ должностного лица территориального органа │
│________________________________________________________________│
│ Министерства внутренних дел Российской Федерации, │
│ принявшего документы) │
│ │
│ ___________________________ │
│ (подпись должностного лица) │
│ │
│Руководитель (начальник), │
│заместитель руководителя │
│(начальника) _____________________________________ │
│ (наименование территориального органа │
│ Министерства внутренних дел │
│ Российской Федерации) │
│____________________ _________________ _________________________│
│(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ │
│ М.П. <7> │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Если супруги одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.
<5> При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о назначении пенсии.
<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<7> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.