ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 25 апреля 2019 г. N 828-р
В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 18 Федерального закона "О службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и о внесении изменений в Закон Российской Федерации "Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы" утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению гражданином для поступления на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.
Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ
Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 25 апреля 2019 г. N 828-р
ФОРМА АНКЕТЫ,
ПОДЛЕЖАЩЕЙ ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ГРАЖДАНИНОМ ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ
НА СЛУЖБУ В УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
|
1. Фамилия ___________________________________
|
Место для фотографии
|
|
|
Имя _________________________________________
|
||
|
Отчество (при наличии) ________________________
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется или приобретается гражданство (подданство) иностранного государства - укажите)
|
|
|
5. Образование (когда и какую образовательную организацию окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
|
|
|
6. Ученая степень, ученое звание (когда присуждены, присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
|
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
|
|
8. Специальное или воинское звание, классный чин федеральной государственной гражданской службы или государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, классный чин муниципальной службы, дипломатический ранг (кем и когда присвоены)
|
|
|
9. Имеете ли Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства
|
|
|
10. Осуждались ли Вы за преступление по приговору суда, вступившему в законную силу, имеете ли Вы судимость
|
|
|
11. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование за истечением срока давности, в связи с примирением сторон, вследствие акта об амнистии, в связи с деятельным раскаянием
|
|
|
12. Являетесь ли Вы подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу
|
|
|
13. Подвергались ли Вы в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню заполнения анкеты, административному наказанию за совершенные умышленно административные правонарушения (когда привлекались и за какое административное правонарушение)
|
|
|
14. Состоите ли Вы в политических партиях (если да - укажите в какой)
|
|
|
15. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата принятия решения о допуске к государственной тайне (если имеется)
|
|
|
16. Наличие спортивного звания, спортивного разряда
|
17. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
образовательных организациях высшего и среднего профессионального
образования, государственную (государственную гражданскую, военную и
государственную службу иных видов) и муниципальную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они назывались в соответствующий период, в отношении военной службы
указывать должность и номер воинской части.
|
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации (в том числе за границей)
|
|
|
приема
|
увольнения
|
||
18. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
|
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Год, число, месяц и место рождения
|
Место работы (наименование и адрес организации, должность)
|
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
|
20. Ваши родственники, не указанные в пункте 19 настоящей анкеты (отец,
мать, братья и сестры мужа (жены), мужья (жены) детей и их родители, мужья
(жены) сестер (братьев) и их дети, братья (сестры), их жены (мужья) и дети
братьев (сестер) отца (матери), которые являются сотрудниками
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации или являлись такими
сотрудниками (при наличии - указать, где проходят или проходили службу)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), место службы)
21. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого времени
проживают за границей)
22. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________
___________________________________________________________________________
23. Отношение к воинской обязанности, в каком военном комиссариате
состоите на учете, воинское звание ________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
26. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
27. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования _______________________________________________________________
28. ИНН _______________________________________________________________
29. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
30. Мне известно, что сообщение в анкете заведомо ложных сведений и мое
несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в приеме на
службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
С обработкой персональных данных, указанных в настоящей анкете, в целях
изучения возможности приема на службу в уголовно-исполнительной системе
Российской Федерации, а также в иных целях, связанных с последующим
прохождением службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,
согласен (согласна).
В случае изменения моих персональных данных (вступление в брак,
изменение фамилии, рождение ребенка и т.п.) обязуюсь сообщать об этом
рапортом в кадровый аппарат по месту службы в 7-дневный срок.
|
"__" ____________ 20__ г.
|
Подпись ___________________
|
|
М.П.
|
Фотография и данные о трудовой деятельности, государственной, муниципальной службе и об образовании оформляемого лица соответствуют документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинского учета.
|
|
"__" ____________ 20__ г.
|
__________________________________________
(подпись, фамилия сотрудника кадрового подразделения учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)
|