Приложение 4 ПП РФ от 29.10.2010 N 865.
Приложение N 4
к Правилам обязательной перерегистрации
в 2019 - 2020 годах зарегистрированных
предельных отпускных цен производителей
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов
СВЕДЕНИЯ
о наличии зарегистрированных предельных отпускных цен
заявляемого лекарственного препарата
________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
I. Сведения о лекарственном препарате
|
1.1.
|
Номер регистрационного удостоверения
|
|
|
1.2.
|
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование
|
|
|
1.3.
|
Торговое наименование
|
|
|
1.4.
|
Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия
|
|
|
1.5.
|
Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке
|
II. Расчет цены
|
N п/п
|
Владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата (производитель, упаковщик, организация, осуществляющая выпускающий контроль)
|
Лекарственная форма, дозировка
|
Количество в потребительской упаковке
|
Номер и дата приказа о государственной регистрации (перерегистрации) предельной отпускной цены
|
Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат (без НДС), рублей
|
||
|
за потребительскую упаковку
|
расчет за одну лекарственную форму
|
расчет за единицу действующего вещества
|
|||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Руководитель организации-заявителя
|
|||||
|
(подпись)
|
(ф.и.о.)
|
(телефон, адрес электронной почты)
|
|||
|
М.П. (при наличии)
|
|||||
|
Исполнитель
|
|||||
|
(подпись)
|
(ф.и.о.)
|
(телефон, адрес электронной почты)
|
|||