Приложение 2 ПП РФ от 29.10.2010 N 865. (форма)
Приложение N 2
к Правилам обязательной перерегистрации
в 2019 - 2020 годах зарегистрированных
предельных отпускных цен производителей
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов
РАСЧЕТ
предельной отпускной цены производителя на референтный
лекарственный препарат, представляемой для обязательной
перерегистрации в 2019 - 2020 годах
____________________________________________________
(наименование организации - заявителя)
1. Сведения о лекарственном препарате
|
1.1.
|
Номер регистрационного удостоверения
|
|
|
1.2.
|
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование
|
|
|
1.3.
|
Торговое наименование
|
|
|
1.4.
|
Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия
|
|
|
1.5.
|
Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке
|
2. Расчет цены
|
N п/п
|
Код ТН ВЭД ЕАЭС
|
Минимальная отпускная цена производителя на лекарственный препарат в государстве производителя и в других государствах в соответствии с приложением N 3 <*>
|
Проект отпускной цены "поставка без оплаты пошлины" (рублей) <**>
|
Действующая ставка таможенной пошлины <**>
|
Сборы за таможенное оформление (рублей) <**>
|
Проект расчетной отпускной цены производителя с учетом таможенных расходов, рублей (без НДС)
|
||
|
наименование страны
|
цена (рублей)
|
процентов
|
рублей
|
|||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
--------------------------------
<*> Указываются минимальное значение из графы "Расчет отпускной цены, в
рублях" и государство, цена в котором использовалась для расчета, из
приложения N 3 к Правилам обязательной перерегистрации в 2019 - 2020 годах
зарегистрированных предельных отпускных цен производителей на лекарственные
препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации от 16 декабря 2019 г. N 1683 "О внесении изменений в
некоторые акты Правительства Российской Федерации в части государственной
регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен на лекарственные
препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов".
<**> Не заполняется для лекарственных препаратов производителя
государства - члена Евразийского экономического союза и лекарственных
препаратов иностранного производства, первичная и (или) вторичная упаковка
которых осуществляется или планируется осуществляться в Российской
Федерации.
|
Руководитель организации-заявителя
|
|||||
|
(подпись)
|
(ф.и.о.)
|
(телефон, адрес электронной почты)
|
|||
|
М.П. (при наличии)
|
|||||
|
Исполнитель
|
|||||
|
(подпись)
|
(ф.и.о.)
|
(телефон, адрес электронной почты)
|
|||