Приложение 1. к Правилам государственной регистрации и перерегистрации устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов | (форма)

Весь документ

Приложение N 1
к Правилам государственной регистрации
и перерегистрации устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов

(форма) 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о государственной регистрации предельных отпускных цен
           производителей на лекарственные препараты, включенные
                в перечень жизненно необходимых и важнейших
                         лекарственных препаратов

Заявитель _________________________________________________________________
               (наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)
Держатель   или   владелец  регистрационного  удостоверения  лекарственного
препарата _________________________________________________________________
               (наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)

N п/п
Стадия производства
Производитель (наименование)
Адрес
Страна
Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц - код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог
Наименование регистрирующего органа
Регистрационный номер

N п/п
Номер регистрационного удостоверения
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование <*>
Торговое наименование
Лекарственная форма, дозировка, комплектность <**>
Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке
Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку <**> без НДС (рублей)
Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку
Код АТХ
Код ТН ВЭД ЕАЭС
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Уполномоченное
лицо
(ф.и.о.)
(должность)
(подпись)
М.П. (при наличии)
Контактные
телефоны
Адрес электронной
почты

--------------------------------

<*> В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

<**> В случаях, предусмотренных пунктом 25 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.

Приложение 2. к Правилам государственной регистрации и перерегистрации устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов | (форма) >>>