Приложение 4.

Приложение N 4
к Правилам представления
юридическими лицами отчетов о
деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и
психотропных веществ,
а также о культивировании растений,
содержащих наркотические средства
или психотропные вещества
либо их прекурсоры

                              ОТЧЕТ
          об отпуске и реализации наркотических средств
                и психотропных веществ за 20__ г.

                                                      Форма N 1-ОР
                                                           годовая

__________________________________________________________________
                 (наименование юридического лица)
ИНН ______________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН _____________________________________________________________
            (основной государственный регистрационный номер)
Место нахождения юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
             (телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия _________________________________________________________
__________________________________________________________________
                      (номер, срок действия)

                                                         (граммов)
Наименование наркотического средства, психотропного вещества
Отпущено и реализовано за отчетный период
Запас по состоянию на 31 декабря отчетного года
Планируемый объем отпуска и реализации на год, следующий за текущим годом
1
2
3
4

Руководитель
юридического лица   _____________________  _______________________
                     (фамилия, инициалы)          (подпись)

Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________  _______________  ______________
                     (должность)      (фамилия,       (подпись)
                                      инициалы)

                    _____________       ______________________
                       (номер             (дата составления
                      телефона)                отчета)