Приложение 7. ЛЕТНАЯ ПОДКОМИССИЯ
7.1. Основными задачами летной подкомиссии являются: установление уровня профессиональной подготовки экипажа, качества организации, обеспечения полета и управления воздушным движением с учетом влияния всех имеющихся факторов; оценка правильности действий экипажа и должностных лиц в процессе возникновения и развития особой ситуации с учетом данных средств объективного контроля; выявление отклонений (здесь и далее под отклонениями подразумеваются ошибки, нарушения и неправильные действия) от действующих норм подготовки, обеспечения и выполнения полетов.
7.2. Летная подкомиссия, как правило, состоит из следующих рабочих групп:
- летной;
- управления воздушным движением, радиосветотехнического, метеорологического и аэродромного обеспечения;
- авиационной медицины.
В зависимости от обстоятельств происшествия в подкомиссии могут создаваться и другие рабочие группы.
7.3. Летная группа устанавливает:
- уровень профессиональной подготовки членов экипажа, наличие отклонений в общей и специальной подготовке, допуске к полетам, формировании экипажа;
- регулярность и качество контроля за подготовленностью экипажа в процессе его предыдущей работы, характерные ошибки и отклонения, допускавшиеся членами экипажа ранее, индивидуальные особенности в технике пилотирования и эксплуатации авиатехники;
- качество подготовки экипажа к данному полету;
- состояние дисциплины членов экипажа, случаи нарушения дисциплины, отмечавшиеся ранее;
- нарушения, ошибки или отклонения в действиях экипажа при подготовке к данному полету и его выполнении;
- наличие особенностей и факторов, которые могли способствовать неправильным действиям членов экипажа;
- наличие недостатков и документации, регламентирующей подготовку экипажа, организацию и выполнение полетов.
7.4. Летная группа изучает и анализирует:
- летные и личные дела членов экипажа;
- летно-штабную и полетную документацию;
- результаты расшифровки записей средств объективного контроля (бортовых самописцев, наземных магнитофонов, фоторегистраторов посадочных локаторов и т.д.);
- показания членов экипажа, свидетелей и очевидцев происшествия;
- показания должностных лиц, готовивших экипаж к полетам, в том числе и к данному полету;
- документацию, характеризующую качество выполнения полетов экипажем в прошлом (результаты расшифровок средств объективного контроля, журналы разборов и т.д.);
- состояние организации летной работы в организации ГА, где работал экипаж;
- документацию, регламентирующую организацию, подготовку и выполнение данного вида полетов;
- особенности и факторы, которые могли оказать отрицательное влияние на работу экипажа в полете;
- результаты специальных исследований (если они проводились);
- другую документацию, определяющую организацию, подготовку и выполнение полета.
7.5. Летная группа по результатам работы составляет отчет, в котором указывается:
- характер выполняемого задания;
- полетная масса и центровка воздушного судна перед вылетом (по сведениям, указанным в полетной документации, а также определенная по данным средств объективного контроля, показаниям экипажа и свидетелей и другой информации);
- данные о каждом члене экипажа;
- все выявленные в ходе работы нарушения, отклонения и недостатки в подготовке и допуске экипажа к полетам, организации полета со стороны командно-руководящего состава;
- все выявленные в ходе расследования отклонения, допущенные экипажем в процессе подготовки к полету;
- описание действий экипажа при возникновении и развитии особой ситуации (на основании данных средств объективного контроля, показаний экипажа и свидетелей, а также другой информации) с указанием всех отклонений;
- анализ возможных причин неправильных действий экипажа;
- оценка документации, регламентирующей подготовку экипажа, организацию и выполнение полетов, с указанием выявленных недостатков;
- оценка профессиональной подготовленности членов экипажа с учетом правильности их действий в сложившейся ситуации.
Летная группа постоянно взаимодействует с группой расчета и анализа и группой опроса, использует в своей работе информацию других рабочих групп комиссии. При необходимости, летная группа составляет акт на обнаружение и изъятие полетной документации.
К отчету летной группы прикладываются следующие документы:
- задание на полет и штурманский бортжурнал;
- служебные характеристики на членов экипажа;
- акты на изъятие и передачу полетной документации;
- справка о проверке организации летной работы в подразделении, где работает экипаж (при необходимости);
- отчеты об экспериментах, исследованиях, облетах, проводившихся группой;
- объяснительные записки летного состава и копии протоколов опроса членов экипажа (при необходимости).
7.6. Группа управления воздушным движением, радиосветотехнического, метеорологического и аэродромного обеспечения устанавливает:
- качество фактического УВД данного полета;
- уровень профессиональной подготовки специалистов служб УВД и обеспечения полетов;
- качество проведения инструктажа при заступлении на дежурство;
- наличие и состояние документации, определяющей организацию и осуществление УВД;
- фактическое состояние организации УВД, ее соответствие установленным требованиям;
- установленный порядок взаимодействия со службами УВД других министерств и ведомств;
- структуру воздушного пространства и ее соответствие существующим требованиям;
- интенсивность загрузки диспетчеров УВД;
- наличие и состояние средств РТО и связи, правильность их использования в процессе управления полетом;
- состояние ВПП, РД, МС, посадочных площадок, оснащенность аэродромной службы техническими средствами;
- обеспечение полета наземными светотехническими средствами (СТО) и использование их экипажем в полете;
- соответствие установленного на аэродроме радиосветотехнического оборудования (по составу и схеме расположения) регламенту радиосветотехнического обеспечения полетов данного аэродрома;
- наличие данных о работе средств РТО, связи и СТО на рабочих местах диспетчерского состава (таблицы норм перехода на резервные источники питания, графики дальности действия средств РТО и связи и т.д.);
- соблюдение правил ведения радиосвязи и фразеологии радиообмена;
- обеспечение полета запасными аэродромами;
- наличие отклонений воздушного судна от заданного маршрута;
- общую метеорологическую обстановку по маршруту полета, на основных и запасных аэродромах;
- фактическую погоду в районе происшествия (при необходимости на основных и запасных аэродромах) в период развития особой ситуации;
- наличие у экипажа и диспетчеров УВД необходимой метеорологической информации и ее достоверность;
- соответствие метеорологического обеспечения полета требованиям руководящих документов;
- наличие в районе происшествия запуска беспилотных средств и стрельб, орнитологическую обстановку (при необходимости).
7.7. По результатам работы группа представляет отчет, в котором указывает:
- данные о должностных лицах служб управления воздушным движением, метеорологического, радиосветотехнического и аэродромного обеспечения полетов, если в их действиях отмечены отклонения;
- все недостатки в подготовке персонала служб обеспечения полетов, его допуске к самостоятельной работе, выявленные при расследовании;
- общую характеристику организации и состояния УВД, метеорологического, радиосветотехнического и аэродромного обеспечения полетов, организации рабочих мест диспетчеров УВД с перечислением всех отклонений от требований руководящих документов;
- все выявленные в ходе расследования недостатки в документах, регламентирующих порядок УВД и обеспечения полетов;
- описание действий должностных лиц служб УВД и обеспечения полетов, оказавших влияние на его исход;
- все отклонения в действиях должностных лиц служб УВД и обеспечения полетов, выявленные в ходе расследования, независимо от их влияния на исход полета;
- прогнозируемую и фактическую в момент происшествия погоду на месте авиационного происшествия (при необходимости по маршруту полета, на основных и запасных аэродромах);
- недостатки в использовании средств РТО, связи и СТО, их работоспособность или отклонения в технических характеристиках, если они оказали влияние на качество УВД и обеспечения полетов;
- анализ причин неправильных действий должностных лиц служб УВД и обеспечения полетов (если они имели место).
К отчету рабочей группы прикладываются следующие материалы:
- выписка из диспетчерских книжек специалистов УВД <*>;
--------------------------------
<*> В случаях, если действия специалистов УВД оказали влияние на исход полета.
- выписка из журнала состояния летного поля <*>;
--------------------------------
<*> Если авиационное происшествие произошло в пределах аэродрома.
- акт осмотра летного поля и контрольного замера коэффициента сцепления после авиационного происшествия <*>;
--------------------------------
<*> Если авиационное происшествие произошло в пределах аэродрома.
- справка о наличии и состоянии технических средств замера коэффициента сцепления и техдокументации на них <*>;
--------------------------------
<*> Если авиационное происшествие произошло в пределах аэродрома.
- акт о внеочередном (контрольном) наблюдении за погодой после авиационного происшествия;
- сведения о фактической погоде по данным ближайших метеостанций и сообщений экипажей других воздушных судов;
- метеорологическая документация, которая использовалась при подготовке и консультации экипажа;
- штормовые предупреждения и оповещения (если они были);
- вертикальный разрез атмосферы в момент происшествия;
- справка о проверке служб УВД и обеспечения полетов (при необходимости);
- объяснительные записки специалистов УВД и служб обеспечения и копии протоколов их опроса (при необходимости);
- справка о наличии или отсутствии запусков радиозондов, беспилотных средств, производстве стрельб и т.п. (при необходимости).
7.8. Группа авиационной медицины определяет психофизиологическое состояние, работоспособность членов экипажа (а в необходимых случаях и специалистов служб обеспечения полетов), характер их действий при возникновении и развитии особой ситуации на основании оценки:
- индивидуальных психологических особенностей членов экипажа, их общего физического развития, морально-психологического состояния за последний месяц (семейные и служебные конфликты, злоупотребление алкоголем, лекарственными и наркотическими веществами, курением и др.);
- состояния здоровья членов экипажа (психологического и физического) накануне происшествия и в день вылета, данных ежеквартальных и ежегодных освидетельствований ВЛЭК, а также историй болезни в медицинских учреждениях за последние три года, результатов предполетного медицинского контроля;
- полноценности отдыха, сна и питания в течение трех суток, предшествовавших авиационному происшествию;
- своевременности использования отпусков, выходных дней, летной нагрузки накануне, в день происшествия, в течение последнего месяца и соответствия ее установленным нормам;
- результатов токсикологического исследования на алкоголь, карбоксигемоглобин (карбоксимиоглобин) и, в случае необходимости, на прочие токсические вещества и лекарственные препараты;
- эмоционального состояния членов экипажа в аварийном полете по данным радиообмена и специальных исследований биологического материала (биохимических, морфологических и др.), наличия стрессового состояния и его влияния на правильность и своевременность действий членов экипажа;
- данных медико-трассологических исследований (характер и локализация травм на теле, признаки позы и рабочих действий, особенности повреждений одежды и обуви и т.д.);
- влияния конструктивных особенностей кабины воздушного судна, условий полета, средств защиты и спасения на состояние здоровья экипажа и условия его деятельности.
7.9. Группа авиационной медицины составляет отчет, в котором указывает для каждого члена экипажа (специалиста службы обеспечения полетов):
- результаты прохождения годовых и квартальных освидетельствований за последние два года (наличие отклонений, ограничений и т.п.) с учетом обращения в другие лечебные учреждения;
- наличие случаев отстранения от полетов при предполетных медицинских освидетельствованиях;
- индивидуальные физические и психофизиологические особенности, в том числе злоупотребление алкоголем, лекарственными веществами и курением;
- наличие предшествующих заболеваний и травм;
- краткую характеристику бытовых условий;
- своевременность использования отпусков и выходных дней, полноценность отдыха, сна и питания за последние трое суток;
- результаты патологоанатомических, токсикологических, биохимических, морфологических, медико-трассологических и других специальных исследований;
- наличие стрессового состояния, внезапного заболевания в полете;
- оценку возможности влияния состояния здоровья, психофизиологического состояния и индивидуальных особенностей на работоспособность и характер действий при возникновении и развитии особой ситуации.
Кроме этого, в отчете указывается:
- расположение тел погибших членов экипажа;
- выявленные в процессе расследования недостатки в медицинском обеспечении полета;
- недостатки в нормативной документации по медицинскому обеспечению полетов;
- недостатки конструкции воздушного судна, спецодежды, средств защиты и спасения, оказавшие влияние на работоспособность экипажа или явившиеся причиной полученных травм.
Группа авиационной медицины постоянно взаимодействует с медицинской группой административной подкомиссии. К отчету рабочей группы прикладываются следующие материалы:
- акт о положении тел погибших членов экипажа;
- справка об освидетельствовании членов экипажа на наличие признаков алкогольного или наркотического опьянения;
- акты судебно-медицинских и других исследований погибших членов экипажа;
- справка о режиме труда и отдыха членов экипажа;
- медицинские книжки и контрольные карты членов экипажа <*>;
--------------------------------
<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.
- медицинские характеристики на членов экипажа <*>;
--------------------------------
<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.
- данные о налете часов по месяцам за последние три месяца, о выходных днях <*>;
--------------------------------
<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.
- выписка из журнала предполетного медицинского контроля <*>;
--------------------------------
<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.
- медицинская карточка на каждого члена экипажа (кроме бортпроводников) <*>.
--------------------------------
<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.
7.10. По результатам работы летная подкомиссия составляет отчет, в котором на основании обобщения и анализа материалов рабочих групп делает выводы о правильности действий экипажа и специалистов служб обеспечения полета, а при наличии отклонений - об их причинах, а также вносит рекомендации по устранению недостатков, выявленных в ходе расследования.
Отчет летной подкомиссии составляется по следующей форме:
Рассмотрен на заседании комиссии
"__"___________________ ____ г.
Протокол N ___
ОТЧЕТ
летной подкомиссии по результатам работ,
проведенных в связи с расследованием
__________________________________________________________________
(вид авиационного происшествия)
с самолетом (вертолетом) _________________________________________
(тип гос. регистрационный опознавательный
__________________________________________________________________
знак, принадлежность)
__________________________________________________________________
(дата и место происшествия)
I. ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ,
ПРОДЕЛАННЫЕ ПОДКОМИССИЕЙ
Приводится полный перечень основных работ, выполненных подкомиссией, с указанием прилагаемых основных отчетных документов.
Например:
- изучена подготовка экипажа к данному полету и уровень организации летной работы в подразделении (отчет летной группы прилагается);
- проведен анализ результатов расшифровки записей бортового самописца и т.п.
II. АНАЛИЗ
Данный раздел является основным разделом отчета подкомиссии и должен полностью обосновывать выводы о правильности действий экипажа, специалистов служб обеспечения полетов, причинах имеющихся отклонений и нарушений, обобщать результаты, полученные рабочими группами подкомиссии, с использованием данных других подкомиссий, если это необходимо.
Раздел, составляемый в описательной форме, должен включать в себя следующую информацию:
- состав экипажа, характер выполняемого задания;
- краткую характеристику профессиональной подготовленности членов экипажа, ее соответствие установленным требованиям с указанием всех имевшихся отклонений, оказавших влияние на правильность действий в полете, наличие и обоснованность допуска к выполнению данного вида работ. Если при расследовании авиационного происшествия выявлены недостатки в деятельности служб обеспечения полета, оказавшие влияние на его исход, то аналогичные данные приводится о персонале этих служб;
- описание хода подготовки к полету с указанием всех отклонений и нарушений, допущенных экипажем, персоналом служб обеспечения и другими должностными лицами, оказавших влияние на последующие события;
- оценку метеоусловий (простые, сложные), состояния аэродромов, обоснованность принятия решения на вылет и посадку;
- краткое описание полета до момента начала развития особой ситуации с указанием его особенностей и отклонений;
- подробное хронологическое описание процесса возникновения и развития особой ситуации с точки зрения действий экипажа и персонала служб обеспечения с оценкой правильности этих действий и указанием всех отклонений, оказавших влияние на исход полета;
- анализ и обоснование причин неправильных действий экипажа и персонала служб обеспечения.
В ходе анализа приводится вся фактическая информация, необходимая для его понимания и обоснования, полученная рабочими группами.
III. ВЫВОДЫ
В краткой форме приводятся следующие данные:
1. Уровень профессиональной подготовки членов экипажа, соответствие его квалификации выполняемому заданию. Указываются все недостатки в подготовке экипажа, допуске его к полетам.
2. Уровень профессиональной подготовки персонала служб УВД и обеспечения полетов, ее соответствие установленным требованиям. Указываются все недостатки в подготовке персонала, допуске его к работе.
3. Правильность действий экипажа при выполнении полета, в том числе в процессе возникновения и развития особой ситуации с указанием всех допущенных отклонений и нарушений, оказавших влияние на исход полета.
4. Изложение причин неправильных действий экипажа.
5. Правильность действий персонала службы УВД и обеспечения полета с указанием всех допущенных отклонений, оказавших влияние на исход полета.
6. Изложение причин неправильных действий персонала службы УВД и обеспечения полетов.
7. Краткая оценка состояния:
- организации летной работы;
- организации и оснащенности УВД, метеорологического, аэродромного и других видов обеспечения.
IV. ДРУГИЕ НЕДОСТАТКИ,
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ
Указываются все недостатки и нарушения в подготовке и действиях экипажа, служб обеспечения и управления полетом, соответствующих нормативных документов, выявленные в ходе расследования, которые не оказали непосредственного влияния на исход полета, но отрицательно влияют на безопасность полетов в целом.
V. РЕКОМЕНДАЦИИ
Приводятся рекомендации летной подкомиссии (без указания исполнителей и сроков выполнения), направленные на устранение выявленных при расследовании недостатков. Раздел состоит из двух частей:
а) рекомендации, направленные на устранение недостатков, оказавших влияние на исход полета;
б) рекомендации, направленные на устранение недостатков, не оказавших влияния на исход полета, но отрицательно влияющих на безопасность полетов в целом.
Председатель подкомиссии __________________ (подпись)
Члены подкомиссии: ________________________ (подписи)
К отчету летной подкомиссии прикладываются:
а) отчеты рабочих групп, включенных в состав летной подкомиссии, с приложениями;
б) списки членов летной подкомиссии и ее рабочих групп;
в) протоколы заседаний летной подкомиссии.
Перечень обязательных сведений об экипаже воздушного судна, указываемых в отчете летной группы:
По каждому члену экипажа указывается:
1. Занимаемая должность.
2. Фамилия, имя, отчество.
3. Дата рождения.
4. Класс.
5. Образование общее и специальное (когда и какое учебное заведение окончил).
6. При каком минимуме погоды допущен к полетам. Дата последней проверки техники пилотирования в условиях, соответствующих присвоенному минимуму погоды (указывается только для КВС).
7. Налет со времени окончания летного училища (для курсантов указать только самостоятельный налет), налет на воздушном судне данного типа (общий и самостоятельный), общий налет по тому виду работ, при котором произошло авиационное происшествие (для авиации спецприменения).
8. Авиационные происшествия в прошлом (когда, тип воздушного судна, причина, отстранялся ли от летной работы, когда и за что).
9. Тип, номер, дата выдачи и срок действия свидетельства.
10. Налет за последний месяц. Налет в день происшествия. Налет и количество посадок за последние трое суток. Были ли перерывы в полетах в течение последнего года на воздушном судне данного типа и их причины.
11. Дата последней проверки техники пилотирования и самолетовождения, кем проверялся, в каких метеоусловиях, характерные ошибки и общая оценка:
а) днем;
б) ночью;
в) по тому же виду специального применения, при котором имело место происшествие.
12. Когда и в каком объеме проводилась подготовка к полету.
13. Кто и когда проверял подготовку к данному полету.
14. Отдых (условия, продолжительность, выходные дни, условия и продолжительность предполетного отдыха).
15. Время нахождения на аэродроме перед вылетом.
16. Кем и когда осуществлялся медицинский контроль за состоянием здоровья перед вылетом.
17. Условия повседневного быта в месте постоянного базирования или при длительном отрыве от базы (жилье, питание, транспортное обеспечение и др.).