Приложение 4.
Организация УТВЕРЖДАЮ <*>
Предприятие
Цех __________________________________
(руководитель или лицо,
ответственное за пожарную
безопасность, должность, ф.и.о.)
__________________________________
(подпись)
" " ___________ 20__ г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение огневых работ
1. Выдан (кому) _______________________________________________________
(должность руководителя работ,
___________________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)
2. На выполнение работ ________________________________________________
(указывается характер и содержание работы)
___________________________________________________________________________
3. Место проведения работ _____________________________________________
(отделение, участок, установка,
___________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение)
4. Состав исполнителей работ
|
N п/п
|
Ф.И.О.
|
Профессия
|
Инструктаж о мерах пожарной безопасности получил
|
Инструктаж о мерах пожарной безопасности провел (подпись руководителя работ)
|
|
|
подпись
|
дата
|
||||
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ________ время ________ дата
Окончание _____ время ________ дата
6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения
работ _____________________________________________________________________
(указываются организационные и технические меры пожарной
безопасности,
___________________________________________________________________________
осуществляемые при подготовке места проведения работ)
___________________________________________________________________________
7. Наряд-допуск выдан _________________________________________________
(должность и ф.и.о. лица, выдавшего
___________________________________________________________________________
наряд-допуск, подпись, дата)
Наряд-допуск получен __________________________________________________
(подпись руководителя работ, дата)
Согласовано ___________________________________________________
со службами объекта, (название службы, должность и ф.и.о.
на котором будут ___________________________________________________
производиться огневые ответственного лица, подпись, дата)
работы
8. Место проведения работ подготовлено:
Руководитель работ ________________________________________________________
(подпись, дата, время)
Возможность производства работ согласована (в соответствии с пунктом 7)
___________________________________________________________________________
(подпись ответственного лица службы объекта, на котором проводится
работа, дата, время)
9. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
|
Рабочее место подготовлено, исполнители допущены к работе
|
Работа закончена, исполнители удалены с рабочего места
|
|||
|
дата, время
|
подпись руководителя работ
|
подпись ответственного лица службы объекта, на котором проводится работа (в соответствии с пунктом 7)
|
дата, время
|
подпись руководителя работ
|
10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)
___________________________________________________________________________
(название службы, должность ответственного,
___________________________________________________________________________
ф.и.о., подпись, дата)
11. Изменение состава бригады исполнителей
|
Введен в состав бригады
|
Выведен из состава бригады
|
Руководитель работ (подпись)
|
||||||
|
ф.и.о.
|
с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)
|
квалификация, разряд,
|
выполняемая функция
|
дата, время
|
ф.и.о.
|
дата, время
|
выполняемая функция
|
|
12. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
___________________________________________________________________________
(руководитель работ, подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
___________________________________________________________________________
ф.и.о., подпись, дата, время)
--------------------------------
<*> Если этого требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.