ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 ноября 2023 г. N 1985
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2023 ГОДУ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ
ТРАНСФЕРТОВ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ И БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Г. БАЙКОНУРА НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЛИЦАМ,
ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2023 ГОДУ
Правительство Российской Федерации постановляет:
Утвердить прилагаемые Правила предоставления в 2023 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2023 году.
Председатель Правительства
Российской Федерации
М.МИШУСТИН
Утверждены
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 24 ноября 2023 г. N 1985
ПРАВИЛА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2023 ГОДУ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ
ТРАНСФЕРТОВ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ И БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Г. БАЙКОНУРА НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЛИЦАМ,
ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2023 ГОДУ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок, условия и цели предоставления в 2023 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2023 году, имея в виду сохранение в 2023 году целевых показателей оплаты труда отдельных категорий медицинских работников, определенных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики" (далее соответственно - Федеральный фонд, территориальный фонд, иные межбюджетные трансферты).
2. Иные межбюджетные трансферты предоставляются бюджетам территориальных фондов в пределах объема средств нормированного страхового запаса Федерального фонда, утвержденного Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов", на цели, указанные в пункте 1 настоящих Правил.
3. Условиями предоставления иных межбюджетных трансфертов являются:
а) заключение между Федеральным фондом и территориальным фондом соглашения о предоставлении иного межбюджетного трансферта в форме электронного документа с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования по форме согласно приложению N 1;
б) соответствие субъекта Российской Федерации и г. Байконура критерию отбора субъекта Российской Федерации и г. Байконура в целях предоставления иного межбюджетного трансферта, указанному в пункте 5 настоящих Правил.
4. Территориальный фонд представляет в Федеральный фонд отчетность об исполнении условия предоставления иного межбюджетного трансферта, предусмотренного подпунктом "б" пункта 3 настоящих Правил.
Федеральный фонд на основании представленного территориальным фондом отчета об исполнении условия предоставления иного межбюджетного трансферта, предусмотренного подпунктом "б" пункта 3 настоящих Правил, осуществляет контроль соблюдения территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта.
5. Критерием отбора субъектов Российской Федерации и г. Байконура в целях предоставления иного межбюджетного трансферта является наличие субъекта Российской Федерации и г. Байконура в распределении субвенций из бюджета Федерального фонда, направляемых в бюджеты территориальных фондов на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, на 2023 год в соответствии с приложением 4 к Федеральному закону "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов".
6. Результатом предоставления иного межбюджетного трансферта является сохранение в 2023 году субъектом Российской Федерации и г. Байконуром целевых показателей оплаты труда отдельных категорий работников медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определенных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики".
7. Размер иного межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда i-го субъекта Российской Федерации и г. Байконура (Di) определяется по формуле:
где:
Po - общий объем дополнительного финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, в 2023 году;
Si - размер субвенции бюджету территориального фонда i-го субъекта Российской Федерации и г. Байконура на 2023 год, утвержденный Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов";
So - общий размер субвенций из бюджета Федерального фонда, направляемых в бюджеты территориальных фондов на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, на 2023 год, утвержденный Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов";
Ki - коэффициент отношения заработной платы работников в целом по экономике i-го субъекта Российской Федерации и г. Байконура к среднему значению по Российской Федерации.
8. Коэффициент отношения заработной платы работников в целом по экономике i-го субъекта Российской Федерации и г. Байконура к среднему значению по Российской Федерации (Ki) рассчитывается по формуле:
где:
Тi - темп роста среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников в целом по экономике i-го субъекта Российской Федерации, по данным Федеральной службы государственной статистики, и среднемесячной заработной платы г. Байконура в соответствии с данными отчетности, предусмотренной пунктом 4 части 2 статьи 7 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", за первое полугодие 2023 года по отношению к первому полугодию 2022 года;
Тo - темп роста среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников по экономике Российской Федерации за первое полугодие 2023 года по отношению к первому полугодию 2022 года, по данным Федеральной службы государственной статистики.
9. Перечисление иных межбюджетных трансфертов осуществляется в установленном порядке на единые счета бюджетов, открытые территориальным фондам в территориальных органах Федерального казначейства.
Иные межбюджетные трансферты бюджету территориального фонда г. Байконура перечисляются в установленном порядке на счет, открытый территориальному фонду г. Байконура.
10. Территориальные фонды представляют с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования в порядке и сроки, которые установлены соглашением, заключенным в соответствии с подпунктом "а" пункта 3 настоящих Правил, отчет о расходах бюджета территориального фонда, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт, по форме согласно приложению N 2.
11. Федеральный фонд в соответствии с пунктом 6 части 2 статьи 7 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, полученных в виде иного межбюджетного трансферта.
12. В случае нарушения территориальным фондом целей предоставления иного межбюджетного трансферта, установленных при их предоставлении, бюджетные средства, использованные не по целевому назначению, подлежат возврату в бюджет Федерального фонда в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
13. Контроль за осуществлением расходов бюджетов территориальных фондов, в целях финансового обеспечения которых предоставляются иные межбюджетные трансферты, осуществляется Федеральным фондом и уполномоченными органами государственного финансового контроля.
Приложение N 1
к Правилам предоставления в 2023 году
иных межбюджетных трансфертов из бюджета
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам
территориальных фондов обязательного
медицинского страхования субъектов
Российской Федерации и бюджету
территориального фонда обязательного
медицинского страхования г. Байконура
на дополнительное финансовое обеспечение
медицинской помощи, оказанной лицам,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию, в рамках
реализации территориальных программ
обязательного медицинского
страхования в 2023 году
(форма)
СОГЛАШЕНИЕ
о предоставлении иного межбюджетного трансферта из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
бюджету территориального фонда обязательного медицинского
страхования субъекта Российской Федерации и бюджету
территориального фонда обязательного медицинского
страхования г. Байконура на дополнительное финансовое
обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам,
застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию, в рамках реализации территориальной
программы обязательного медицинского
страхования в 2023 году
"__" _____________ 20__ г.
|
N
|
||
(число, месяц, год заключения соглашения)
|
(номер соглашения)
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Федеральный фонд" в лице, __________________________________________________________________, (наименование должности руководителя или уполномоченного им лица) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) действующего на основании __________________________________________________________________________. (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) с одной стороны, и __________________________________________________________________________, (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) именуемый в дальнейшем "Территориальный фонд", в лице __________________________________________________________________________, (наименование должности руководителя или уполномоченного им лица) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) действующего на основании __________________________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) с другой стороны, именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами предоставления в 2023 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2023 году, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 ноября 2023 г. N 1985 "Об утверждении Правил предоставления в 2023 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2023 году" (далее - Правила), заключили настоящее соглашение о нижеследующем.
I. Предмет Соглашения
1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление из бюджета Федерального фонда в 2023 году бюджету Территориального фонда иного межбюджетного трансферта на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2023 году, имея в виду сохранение в 2023 году целевых показателей оплаты труда отдельных категорий медицинских работников, определенных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики" (далее - иной межбюджетный трансферт).
2. Размер иного межбюджетного трансферта, предоставляемого из бюджета Федерального фонда бюджету Территориального фонда в соответствии с настоящим Соглашением, составляет в 2023 году _____________________________ (сумма цифрами) (_____________________________) рублей копеек. (сумма прописью)
II. Порядок, условия предоставления и сроки перечисления
иного межбюджетного трансферта, а также взыскания остатка
средств, источником финансового обеспечения которых является
иной межбюджетный трансферт
3. Иной межбюджетный трансферт предоставляется в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в сводной бюджетной росписи бюджета Федерального фонда в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2023 г. N 3308-р.
4. Иной межбюджетный трансферт предоставляется при выполнении следующего условия - наличие субъекта Российской Федерации и г. Байконура в распределении субвенций из бюджета Федерального фонда, направляемых в бюджеты территориальных фондов на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, на 2023 год в соответствии с приложением 4 к Федеральному закону "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов".
5. Перечисление иного межбюджетного трансферта осуществляется в установленном порядке на счет (единый счет) бюджета Территориального фонда, открытый Территориальному фонду ___________________________________________________________________________ (наименование организации, в которой открыт счет)
6. Перечисление иного межбюджетного трансферта из бюджета Федерального фонда осуществляется Федеральным фондом не позднее 10-го рабочего дня, следующего за днем подписания настоящего Соглашения лицами, имеющими право действовать от имени каждой из Сторон.
7. В случае если не использованные по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, средства, источником финансового обеспечения которых являлся иной межбюджетный трансферт, не перечислены в доход бюджета Федерального фонда, указанные средства подлежат взысканию в доход бюджета Федерального фонда в соответствии с порядком, утвержденным Федеральным фондом на основании статьи 242 Бюджетного кодекса Российской Федерации.
III. Взаимодействие Сторон
8. Федеральный фонд обязуется:
а) обеспечить предоставление иного межбюджетного трансферта бюджету Территориального фонда в соответствии с пунктами 3, 5 и 6 настоящего Соглашения и при соблюдении условия предоставления иного межбюджетного трансферта, установленного пунктом 4 настоящего Соглашения, в пределах бюджетных ассигнований на 2023 финансовый год, предусмотренных в сводной бюджетной росписи бюджета Федерального фонда на указанные цели;
б) осуществлять контроль за соблюдением Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта и других обязательств, предусмотренных пунктом 10 настоящего Соглашения;
в) осуществлять оценку значения результата предоставления иного межбюджетного трансферта на основании данных отчетности, предусмотренной пунктом 4 части 2 статьи 7 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", за 2023 год.
9. Федеральный фонд вправе запрашивать у Территориального фонда документы и материалы, необходимые для осуществления контроля за соблюдением Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта и других обязательств, предусмотренных пунктом 10 настоящего Соглашения, в том числе данные бухгалтерского учета и первичную документацию, связанные с исполнением
Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта.
10. Территориальный фонд обязуется:
а) использовать средства, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на цели, определенные Правилами;
б) обеспечить достижение значения результата предоставления иного межбюджетного трансферта;
в) обеспечивать представление в Федеральный фонд в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования отчета о расходах бюджета Территориального фонда, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт, по форме согласно приложению N 2 к Правилам, ежемесячно, не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным месяцем, за год, не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным годом, в котором был получен иной межбюджетный трансферт;
г) в случае получения запроса Федерального фонда обеспечивать представление в Федеральный фонд документов и материалов, необходимых для осуществления контроля за соблюдением Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта и других обязательств, предусмотренных пунктом 10 настоящего Соглашения, в том числе данных бухгалтерского учета и первичной документации, связанных с исполнением Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта;
д) осуществить возврат по требованию Федерального фонда в бюджет Федерального фонда не использованных по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, средств, источником финансового обеспечения которых являлся иной межбюджетный трансферт, в сроки, установленные бюджетным законодательством Российской Федерации;
е) осуществить возврат в бюджет Федерального фонда средств, источником финансового обеспечения которых являлся иной межбюджетный трансферт, использованных не по целевому назначению, в случае нарушения Территориальным фондом целей предоставления иного межбюджетного трансферта, установленных при его предоставлении, в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
IV. Заключительные положения
11. Споры, возникающие между Сторонами в связи с исполнением настоящего Соглашения, решаются ими по возможности путем проведения переговоров, а при недостижении согласия - в судебном порядке.
12. Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Соглашению.
В случае заключения нового соглашения по предмету настоящего Соглашения обязательства Сторон по настоящему Соглашению прекращаются.
13. Изменение настоящего Соглашения осуществляется по инициативе Сторон, а также в случаях, установленных Правилами, и оформляется в виде дополнительного соглашения к настоящему Соглашению, которое является его неотъемлемой частью, в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.
14. Расторжение настоящего Соглашения возможно при взаимном согласии Сторон. Расторжение настоящего Соглашения оформляется в виде дополнительного соглашения к настоящему Соглашению, которое является его неотъемлемой частью, в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.
В дополнительном соглашении о расторжении настоящего Соглашения указываются состояние расчетов на дату расторжения настоящего Соглашения, а также обязанность Территориального фонда возвратить в бюджет Федерального фонда неиспользованный остаток средств межбюджетного трансферта в течение срока, установленного в дополнительном соглашении.
15. Настоящее Соглашение заключено Сторонами в форме электронного документа и подписано усиленными квалифицированными электронными подписями лиц, имеющих право действовать от имени каждой из Сторон.
V. Местонахождение и платежные реквизиты Сторон
Федеральный фонд
|
Территориальный фонд
|
|||||
Адрес:
|
Адрес:
|
|||||
Банковские реквизиты:
|
Банковские реквизиты:
|
|||||
БИК (территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет)
|
БИК (территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет)
|
|||||
Единый казначейский счет
|
Единый казначейский счет
|
|||||
Казначейский счет
|
Казначейский счет
|
|||||
Лицевой счет
|
Лицевой счет
|
|||||
Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета
|
Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета
|
|||||
ИНН/КПП
|
ИНН/КПП
|
|||||
ОГРН
|
ОГРН
|
|||||
ОКТМО
|
ОКТМО
|
VI. Подписи Сторон
Федеральный фонд
|
Территориальный фонд
|
|
(электронная подпись)
|
(электронная подпись)
|
Приложение N 2
к Правилам предоставления в 2023 году
иных межбюджетных трансфертов из бюджета
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам
территориальных фондов обязательного
медицинского страхования субъектов
Российской Федерации и бюджету
территориального фонда обязательного
медицинского страхования г. Байконура
на дополнительное финансовое обеспечение
медицинской помощи, оказанной лицам,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию, в рамках
реализации территориальных программ
обязательного медицинского
страхования в 2023 году
(форма)
ОТЧЕТ
о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского
страхования, в целях финансового обеспечения которых предоставляется
иной межбюджетный трансферт
на "__" __________ 20__ г.
|
Коды
|
|||
Дата
|
|||
Наименование субъекта Российской Федерации
(г. Байконур)
|
по ОКТМО
|
||
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
по Сводному реестру
|
||
Наименование иного межбюджетного трансферта
|
НР
|
||
Периодичность: ежемесячно, годовая
|
|||
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)
|
по ОКЕИ
|
Наименование показателя
|
Код строки
|
Сумма
|
Поступил иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования в текущем финансовом году, в отчетном месяце
|
010
|
|
Кассовый расход средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, в текущем финансовом году на отчетную дату, всего
|
020
|
|
в том числе на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
030
|
|
Остаток средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на конец отчетного периода, всего
|
040
|
|
из них подлежит возврату в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования
|
041
|
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (уполномоченное лицо)
|
|||||
(должность)
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|||
Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
|||||
(должность)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
(телефон)
|
|||
"__" __________ 20__ г.
|