Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 15 февраля 2016 г. N 90п

Форма 4 дсо-ПФР

Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации

                                Требование
        об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное
                       обеспечение, пеней и штрафов

    __________________                                     N ______________
          (дата)

___________________________________________________________________________
      (наименование должности руководителя (заместителя руководителя)
                       территориального органа ПФР)
___________________________________________________________________________
                (наименование территориального органа ПФР)
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
ставит  в  известность  плательщика  взносов  на  дополнительное социальное
обеспечение _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (полное наименование организации (обособленного подразделения))
                                                                ,
---------------------------------------------------------------------------
  (указывается категория плательщика взносов на дополнительное социальное
                               обеспечение)

регистрационный номер в территориальном
органе ПФР                              __________________________________,
ИНН                                     __________________________________,
КПП                                     __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)           __________________________________,

о  том,  что за названным плательщиком взносов на дополнительное социальное
обеспечение  по  данным  органа  контроля  за  уплатой страховых взносов за
отчетные (период) периоды _________________ по состоянию на _______________
                               (дата)
числится  (выявлена)  задолженность по взносам на дополнительное социальное
обеспечение (недоимка), пеням, штрафам в сумме _______________ руб. __ коп.
    На основании __________________________________________________________
                  (указываются положения законодательства о дополнительном
                                  социальном обеспечении)
плательщик   взносов   на   дополнительное  социальное  обеспечение  обязан
уплатить:

N п/п
Наименование взноса на дополнительное социальное обеспечение
Установленный законодательством о взносах на дополнительное социальное обеспечение срок уплаты взноса
Недоимка по взносам на дополнительное социальное обеспечение <*> (в рублях, копейках)
Пени (в рублях, копейках)
Штрафы (в рублях, копейках)
Код бюджетной классификации
Уникальный идентификатор начисления (УИН)
Итого
X
X

    Справочно.
    По  состоянию  на  "__"  _________  20__  г. за плательщиком взносов на
дополнительное  социальное обеспечение числится общая задолженность в сумме
________ руб. __ коп., в том числе по взносам ________ руб. __ коп.

    Основание взимания взносов на  дополнительное  социальное  обеспечение:
___________________________________________________________________________
(указать подробные данные об основаниях взимания взносов на дополнительное
___________________________________________________________________________
 социальное обеспечение, пеней, штрафов: данные о расчетах по начисленным
___________________________________________________________________________
   и уплаченным взносам; решения территориального органа ПФР за уплатой
                                 взносов)
    В соответствии с ______________________________________________________
                                                              ,
---------------------------------------------------------------------------
    (указываются положения законодательства о дополнительном социальном
                               обеспечении)
частью  5  статьи  22  Федерального  закона  от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О
страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального
страхования    Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного
медицинского  страхования"  (далее  -  Федеральный закон от 24 июля 2009 г.
N  212-ФЗ)  <**>  настоящее  требование  должно быть исполнено в течение 10
календарных дней со дня его получения.
    Указанные   в   настоящем  требовании  суммы  недоимки  по  взносам  на
дополнительное  социальное обеспечение, пеней и штрафов плательщику взносов
необходимо уплатить в срок до <***> ____________.
                                       (дата)
    В  случае  неисполнения  в  установленный  срок  настоящего  требования
плательщик   взносов   на   дополнительное   социальное  обеспечение  несет
ответственность, определенную _____________________________________________
                                 (указываются положения законодательства
__________________________________________________________________________,
                 о дополнительном социальном обеспечении)
а  также  к  плательщику  взносов  на дополнительное социальное обеспечение
применяются  меры  по  принудительному  взысканию  недоимки  по  взносам на
дополнительное   социальное  обеспечение,  пеней  и  штрафов,  определенные
статьями 19, 20 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
    В связи с тем, что обязанность ________________________________________
                                              (наименование
___________________________________________________________________________
       плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение)
___________________________________________________________________________
по  уплате взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней, штрафов
изменилась после направления требования об уплате взносов на дополнительное
социальное  обеспечение,  пеней,  штрафов от "__" _______ 20__ г. N ______,
требование от "__" __________ 20__ г. N ________ отзывается.

___________________________________________  ___________  _________________
   (должность руководителя (заместителя       (подпись)       (Ф.И.О.)
 руководителя) территориального органа ПФР)

Место печати
территориального органа ПФР

    Требование  об  уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное
обеспечение, пеней и штрафов получил. <****>
___________________________________________________________________________
        (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного
                              подразделения))

____________________   ______________
      (подпись)            (дата)

Примечание.

Требование об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов может быть передано руководителю организации (ее законному или уполномоченному представителю) или физическому лицу (его законному или уполномоченному представителю) лично под расписку, направлено по почте заказным письмом или передано в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного требования по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.

--------------------------------

<*> При формировании требования только об уплате соответствующих сумм пеней данное поле заполняется справочно с указанием суммы недоимки (в том числе погашенной), на которую начислены указанные пени.

<**> Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594; 2013, N 23, ст. 2866; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4070; N 49, ст. 6334; N 51, ст. 6678; N 52, ст. 6986, 6993; 2014, N 14, ст. 1551; N 23, ст. 2928; N 26, ст. 3394; N 30, ст. 4217; N 48, ст. 6659; N 49, ст. 6915, 6916; 2015, N 1, ст. 21, 72; N 21, ст. 2984; N 29, ст. 4339; N 48, ст. 6682, 6713, 6724; 2016, N 1, ст. 14.

<***> Заполняется в случае установления органом контроля за уплатой страховых взносов срока уплаты недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов свыше 10 календарных дней.

<****> Заполняется в случае вручения плательщику взносов на дополнительное социальное обеспечение требования об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов под расписку.