Приложение 4. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

         ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ
           ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

    1. ____________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного
           лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
    проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________________

    Продолжаю осуществлять уход за ________________________________________
__________________________________________________________________________,
    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного
                гражданина, за которым осуществляется уход)
с ___________.
    (дата)

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

    2. Представитель (при наличии)
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического
проживания             ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона         ____________________________________________________

    3. Прошу:
    а)  возобновить  осуществление  ежемесячной  компенсационной  выплаты в
соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г.
N   1455   "О   компенсационных   выплатах  лицам,  осуществляющим  уход за
нетрудоспособными   гражданами"   в   связи   с   осуществлением  ухода  за
нетрудоспособным    гражданином.    Выплату   производить   к   назначенной
нетрудоспособному гражданину пенсии;
    б)  включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
за инвалидом I группы или за лицом,  достигшим  возраста  80  лет,  в целях
зачета  в  страховой  стаж  в  соответствии  с  пунктом 6 части 1 статьи 12
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

    4. Я предупрежден:
    а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный
орган  Пенсионного  фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих
за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
    о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном
порядке умершим или безвестно отсутствующим;
    о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;
    о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и
размера;
    о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
    о  выполнении  нетрудоспособным  гражданином либо лицом, осуществляющим
уход, оплачиваемой работы;
    о  помещении  нетрудоспособного  гражданина  в  организацию социального
обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;
    б)  о  необходимости  безотлагательно  извещать  территориальный  орган
Пенсионного  фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица,
осуществляющего уход;
    в) ____________________________________________________________________
                               (указывается иное)
___________________________________________________________________________

    5. К заявлению прилагаю документы:

    6.  Прошу  (сделать  отметки  в  соответствующих  квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
       ┌─┐
    а) │ │ направить  уведомление,  подтверждающее   факт   и  дату  приема
       └─┘ территориальным  органом  Пенсионного фонда Российской Федерации
           настоящего  заявления и представленных мною документов, на адрес
           электронной почты
           _______________________________________________________________,
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
       ┌─┐
    б) │ │ осуществлять    информирование     о     ходе     предоставления
       └─┘ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
           (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
           ┌─┐
           │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
           └─┘ ___________________________________________________________,
                                (адрес электронной почты)
           ┌─┐
           │ │ на абонентский номер  устройства  подвижной  радиотелефонной
           └─┘ связи гражданина (его представителя)
               ___________________________________________________________.
                                 (абонентский номер)

    7.   Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,
подтверждаю.