Приложение 2. Форма
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости
проезда к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно
пенсионерам, являющимся получателями
страховых пенсий по старости
и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ
ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ
ОТДЫХА И ОБРАТНО
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) <1>
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Срок действия полномочий
|
|||
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" <2>
прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно в сумме __________ руб. __ коп.
Место отдыха
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
|
N п/п
|
Проездные документы, документы о стоимости проезда (при необходимости)
|
Стоимость проезда (руб. коп.)
|
|
1
|
||
|
2
|
||
|
3
|
||
|
4
|
||
|
5
|
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской
Федерации" <3>. Об ответственности за недостоверность вышеуказанных
сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
на адрес электронной почты
|
|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
|
|
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
|
|
вариант 1: ответ на секретный вопрос <*> (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
|
|||
|
|
девичья фамилия матери,
|
|
любимое блюдо,
|
|
|
|
кличка домашнего питомца,
|
|
Ваш любимый писатель,
|
|
|
|
номер школы, которую Вы закончили,
|
|||
|
_____________________________________________________________
(указать ответ на секретный вопрос)
|
||||
|
|
вариант 2: секретный код ______________________________.
(указать код, состоящий
из букв и (или) цифр)
|
|||
"__" ________ 20__ г. _________________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
|
Подпись специалиста территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
____________________________
____________________________
(расшифровка подписи)
|
|
|
регистрационный номер заявления
_______________
|
дата приема заявления и документов
____________________
(число, месяц, год)
|
|
--------------------------------
<*> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении (не
более 20 символов).
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гражданина _______________________________
|
регистрационный номер заявления
_______________
|
дата приема заявления и документов
____________________
(число, месяц, год)
|
Подпись специалиста территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
____________________________
____________________________
(расшифровка подписи)
|
--------------------------------
<1> Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя.
<2> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 16, ст. 551; Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, ст. 3413; 2002, N 1, ст. 2; 2003, N 2, ст. 160; 2004, N 35, ст. 3607; 2013, N 21, ст. 2692, N 27, ст. 3477; 2014, N 14, ст. 1542, 1547; N 30, ст. 4232; 2015, N 1, ст. 72; 2017, N 43, ст. 6227; 2018, N 11, ст. 1591.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 1, ст. 2, 13; N 52, ст. 5037; 2004, N 27, ст. 2711; N 30, ст. 3088; N 49, ст. 4854, 4856; 2005, N 1, ст. 9; N 45, ст. 4585; 2006, N 6, ст. 636; N 31, ст. 3436; 2007, N 30, ст. 3754; 2008, N 18, ст. 1942; N 29, ст. 3417; N 30, ст. 3602, 3616; 2009, N 1, ст. 12; N 29, ст. 3622; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417, 6454; 2010, N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 50, ст. 6597; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3258; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7037, 7043, 7057; 2012, N 26, ст. 3447; N 31, ст. 4322; N 50, ст. 6965, 6966; 2013, N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4044, 4070; N 49, ст. 6352; N 52, ст. 6986; 2014, N 11, ст. 1098; N 14, ст. 1551; N 26, ст. 3394; N 30, ст. 4217; N 48, ст. 6659; N 49, ст. 6915, 6919; 2015, N 1, ст. 72; N 29, ст. 4339; N 48, ст. 6713; N 51, ст. 7244; 2016, N 27, ст. 4183; N 52, ст. 7486, 7487, 7496, 7505; 2017, N 24, ст. 3483; N 31, ст. 4765; N 50, ст. 7564; N 52, ст. 7936; 2018, N 1, ст. 12; N 1, ст. 20; N 18, ст. 2574; N 27, ст. 3947; N 32, ст. 5099; N 41, ст. 6190; N 49, ст. 7497; N 49, ст. 7513; N 51, ст. 7859.