┌────────┐
Форма ТУ-180 │ │
└────────┘
Утверждена ОАО "РЖД" в 2013 г.
Акт N ________
комиссионного осмотра локомотива ОАО "РЖД"
по случаю возникновения отказа (неисправности)
к договору аренды локомотивов ОАО "РЖД" от "__" ____ 20__ г. N ____
составлен "__" ________ 20__ г.
Настоящий акт составлен в том, что на основании договора аренды локомотивов
от ____ N _______ уполномоченными представителями Сторон в эксплуатационном
локомотивном депо/ремонтном локомотивном депо/специализированном пункте
(ненужное зачеркнуть) ________________________ проведен комиссионный осмотр
(наименование)
локомотива ОАО "РЖД" по случаю возникновения отказа (неисправности):
1. Серия и номер локомотива __________________.
2. Инвентарный номер локомотива (секции локомотива) ____________________.
3. Дата обнаружения неисправности ___________________________.
4. Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя Арендатора,
сдавшего локомотив _______________________________.
5. Депо приписки локомотива ____________________________________________.
6. Дата и вид последнего технического обслуживания или текущего ремонта
локомотива (секции локомотива) _____________________________________.
7. Ремонтное предприятие, производившее последнее техническое
обслуживание или ремонт локомотива (секции локомотива)
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
8. Причина выхода из строя локомотива, с указанием Стороны, по вине
которой наступил случай отказа (неисправности) _______________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
9. Описание характера обнаруженной неисправности и обстоятельства, при
котором она произошла ________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
10. Объем ремонта локомотива ____________________________________________
_____________________________________________________________________.
11. Наименование вышедших из строя деталей, узлов, агрегатов, приборов (с
указанием заводских номеров) _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
12. Стоимость неисправных (недостающих) узлов и агрегатов
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
13. Место проведения ремонта (восстановления) локомотива
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________.
14. Дата постройки локомотива ________________________.
15. Пробеги локомотива: от постройки _______________________
от КР ______________________________
от СР ______________________________
от ТР-2 ____________________________
от ТР-1 ____________________________
от ТО-3 ____________________________
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Акт составлен в 3-х экземплярах, по одному экземпляру для
эксплуатационного локомотивного депо приписки переданного в аренду
локомотива, Арендодателя и Арендатора.
от Арендодателя: от Арендатора:
_______________ ___________ _______________ ___________
м.п. м.п.