┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ НАРЯД-ДОПУСК │
│ на производство работ в местах действия опасных │
│ или вредных факторов │
│ │
│ Выдан "__" ________ 200_ г. │
│ │
│ Действителен до "__" ___________ 200_ г. │
│ │
│ 1. Руководителю работ ________________________________________________│
│ (Ф.И.О., должность) │
│ │
│ 2. На выполнение работ _______________________________________________│
│ (наименование работ, место, условия │
│ их выполнения) │
│ │
│ 3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут│
│возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: │ │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ │
│ 4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие│
│мероприятия. │
│ │
│ Начало работ в ___ час. ___ мин. 200_ г. │
│ │
│┌──────────┬────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐│
││ N п.п. │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный ││
││ │ мероприятия │ │ исполнитель ││
│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│
││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 ││
│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│
││ │ │ │ ││
│└──────────┴────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘│
│ │
│ Окончание работ в _ час. _ мин. 200_ г. │
│ │
│ 5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие│
│мероприятия: │
│ │
│ 6. Состав исполнителей работ │
│ │
│┌──────────┬────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐│
││ N п.п. │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный ││
││ │ мероприятия │ │ исполнитель ││
│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│
││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 ││
│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│
││ │ │ │ ││
│└──────────┴────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘│
│ │
│┌──────────┬────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐│
││ Фамилия, │Квалификация, группа│С условиями работ│ С условиями работ ││
││ имя, │ по ТБ │ ознакомил, │ ознакомлен ││
││ отчество │ │инструктаж провел│ ││
│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│
││1 │ │ │ ││
│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│
││2 │ │ │ ││
│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│
││3 │ │ │ ││
│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│
││4 │ │ │ ││
│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│
││и т.д. │ │ │ ││
│└──────────┴────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘│
│ │
│ 7. Наряд-допуск выдал ________________________________________________│
│ (уполномоченный приказом руководителя │
│ организации, Ф.И.О., должность, подпись) │
│ │
│ Наряд-допуск принял __________________________________________________│
│ (должность, Ф.И.О., подпись) │
│ │
│ 8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей│
│организации) на производство работ имеется. │
│ │
│ Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы│
│_________________________________________________________________________│
│ (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего │
│_________________________________________________________________________│
│ предприятия или эксплуатирующей организации) │
│ │
│ 9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по│
│безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены. │
│ │
│ Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________________│
│ (Ф.И.О., должность, подпись, │
│ дата) │
│ │
│ 10. Наряд-допуск продлен до __________________________________________│
│ (дата, подпись лица, выдавшего │
│ наряд-допуск) │
│ │
│ 11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,│
│приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт. │
│ │
│ Руководитель работ ______________________________________________ │
│ (дата, подпись) │
│ │
│ Лицо, выдавшее наряд-допуск _____________________________________ │
│ (дата, подпись) │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘